• drager zijn van 1 gen met een pathologische mutatie voldoende kan zijn om de cardiomyopathie te krijgen. 
• wie drager is van een gemuteerd gen telkens 50% kans heeft om dit aan een kind door te geven. 
• door de variabele penetrantie de ernst van de cardiomyopathie bij eenzelfde mutatie van persoon tot persoon sterk kan variëren. Een drager van eenzelfde mutatie kan dus soms de cardiomyopathie niet krijgen. Een andere kan een lichte vorm krijgen en nog iemand anders binnen dezelfde familie kan een ernstige cardiomyopathie ontwikkelen. 

• onverklaarde hypertrofe cardiomyopathie. 
• onverklaarde gedilateerde cardiomyopathie bij een jonge patiënt of een patiënt met een familiaal verhaal van hartfalen, plotse dood, ICD of harttransplantatie op jongere leeftijd.
• aritmogene cardiomyopathie (ARVC,...).
• vermoeden van een syndromale aandoening of spierziekte (bijvoorbeeld ziekte van Duchenne of Becker).
• cardiale ATTR amyloïdose bij opstarten van tafamidis (TTR gen).

• arteriële hypertensie (meest frequent).
• aortaklepstenose (frequent).
• familiale hypertrofische cardiomyopathie (asymmetrische hypertrofie, al of niet met LVOT obstructie).
• cardiale amyloïdose.
• ziekte van Fabry.

Een niet verdikte, normotrofe hartspier met een gedilateerd LV (diameter eind-diastolisch > 50 mm) veroorzaakt een verminderde contractie van het myocard met meestal een beeld van hartfalen met mild gereduceerde of gereduceerde LVEF (HFmrEF of HFrEF).

Een niet verdikte, normotrofe hartspier met regionale of diffuse hypokinesie van het LV, maar zonder dilatatie van het LV, met verhoogd risico op ventriculaire ritmestoornissen en meestal een beeld van hartfalen met mild gereduceerde of gereduceerde LVEF (HFmrEF of HFrEF).

Dilatatie en/of dysfunctie van het rechter ventrikel (RV) met verhoogd risico op ventriculaire ritmestoornissen en/of rechter hartfalen. Soms kan er biventriculaire aantasting zijn met ook LV dysfunctie.

Een niet verdikte, normotrofe en niet gedilateerde hartspier met een normale systolische contractiliteit en een beeld van hartfalen met bewaarde LVEF (HFpEF). Klassiek wordt dit veroorzaakt door een verstijfd endocard.

Het is zeer belangrijk dat de diagnose in een zo vroeg mogelijk stadium gesteld wordt om snelle behandeling van de oorzaak mogelijk te maken en verdere ziekteprogressie af te remmen. Soms wordt op een botscan die voor een andere indicatie werd gedaan toevallig een beeld verdacht voor cardiale amyloïdose gezien. Deze patiënten moeten dan snel verwezen worden voor verdere diagnostiek en therapie.

Amyloïdose kan door verschillende soorten eiwitten veroorzaakt worden met onderliggend verschillende ziekteprocessen waardoor deze eiwitten ontstaan.

• transthyretine (TTR)
• bij iedereen aanwezig en geproduceerd door de lever. 
• Het TTR eiwit is normaal een tetrameer (4 kleinere eiwitten vormen een stabiel groot eiwit). Bij deze ziekte vallen deze tetrameren uiteen in 4 kleine eiwitten (monomeren) die neerslaan als amyloïd fibrillen, typisch bijna alleen in het hart. 

• ATTRwt (‘wild type’): 
  • verworven ziekte, geen genetische oorzaak
  • meest frequent
• ATTRv (‘variant’), hATTR: hereditaire (erfelijke) cardiale amyloïdose: 
  • veroorzaakt door een mutatie in het TTR gen
  • autosomaal dominant
  • zeldzaam

Eiwit dat neerslaat als amyloïd :

• vrije lichte ketens van immunoglobulines (‘light chain disease’).
• normaal niet aanwezig.
• een gevolg van een onderliggende hematologische ziekte door een monoklonale gammopathie (van MGUS tot multipel myeloom (ziekte van Kahler)).  

Ook bij jongere patiënten. 

Slechte prognose met snelle progressie zonder correcte diagnose en therapie.

Onder andere :

• Hartfalen
• Aritmie: VKF, bradycardie, sinusarresten, AV-blok
• Hypotensie
• CVA
• Perifere of autonome neuropathie, polyneuropathie

• Moeheid
• Vermagering en darmstoornissen (diarree of constipatie)
• Vooral bij ATTR amyloïdose : bilateraal carpal tunnel syndroom, spinaalkanaalstenose, spontane ruptuur van de bicepspees
• Vooral bij AL amyloïdose : macroglossie, periorbitale hematomen, progressieve nierinsufficiëntie en proteïnurie met eventueel nefrotisch syndroom

• Tafamidis (Vyndaqel) 61 mg 1 per dag per os. 
  • in België terugbetaald sinds 10-2021.
  • zeer duur.
  • normaal af te halen in de ziekenhuisapotheek.
  • werkingsmechanisme:

• Tafamidis is een ATTR stabilisator, waardoor ATTR-tetrameren niet uiteen vallen in monomeren die dan neerslaan als amyloidfibrillen. Tafamidis heeft als doel de progressieve stapeling van transthyretine monomeren af te remmen en dus progressief hartfalen af te remmen. De reeds aanwezige amyloïdose zal dus niet verdwijnen hiermee.
•  
  • Klinische effecten (ATTR-ACT studie)
    • Tragere achteruitgang van de inspanningscapaciteit.
    • Na een behandelingsduur van langer dan ongeveer 1.5 jaar:
      • significant betere overleving.
      • daling van hospitalisaties vanwege hartfalen.
    • Dit effect blijft behouden en neemt nog toe na bijna 5 jaar behandeling.
    • deze effecten waren alleen aanwezig bij patiënten in NYHA klasse I en II, niet bij een al verder gevorderde ziekte en reeds NYHA klasse III.
  • Terugbetaling
    • aan te vragen door een cardioloog.
    • voorwaarden:
      • weinig symptomen, NYHA klasse I of II. De therapie moet dus in een zo vroeg mogelijk stadium van de ziekte gestart worden. Patiënten die bij aanvang al in NYHA klasse III zijn, komen niet meer in aanmerking voor terugbetaling.
      • afwijkende botscintigrafie (Perugini score 2 of 3).
      • geen gammopathie (na bloed en urine onderzoek).
      • bij tekens van progressief hartfalen (evolutie naar blijvend NYHA klasse III of meer) moet de therapie gestopt worden en vervalt de terugbetaling.
      • genetisch onderzoek van het TTR gen.
  • Rationeel gebruik van deze zeer dure therapie is nodig. Gezien dit vooral een lange termijn behandeling is met slechts prognostische voordelen na een behandelingsduur van meer dan 1.5 jaar mag deze therapie pas gegeven worden bij patiënten met:
    • een nog voldoende goede functionele en cognitieve toestand.
    • niet te veel andere comorbiditeiten die de levensverwachting op korte tot middellange termijn negatief beïnvloeden. 
    • een niet te hoge leeftijd. Dit is een relatief criterium, waarbij vooral de algemene en functionele toestand (biologische leeftijd) in acht genomen moeten worden.
• Andere
  • Patisiran (Onpattro), intraveneus.
    • werkingsmechanisme
      • klein interfererend RNA (siRNA).
      • blokkeert de aanmaak van transthyretine in de lever.
    • zeer duur.
    • alleen terugbetaald bij hereditaire ATTR (hATTR) met ook neuropathie stadium 1.
    • deze behandeling is alleen mogelijk via een neurologisch referentiecentrum.
• Specifieke aandachtspunten voor de therapie bij cardiale amyloïdose:
  • Het belangrijkste is om euvolemie te behouden met diuretica, MRA en / of SGLT2-inhibitoren.
  • Meestal is er intolerantie en hypotensie bij therapie met ACE-inhibitor, ARB en/of bèta-blokker. De therapie moet afgebouwd worden bij een bloeddruk lager dan 120/80 mmHg of bradycardie.
  • Er is een hoog risico op VKF met ook een zeer hoog trombo-embolisch risico, soms zelfs bij sinusritme.
  • Bij documentatie van VKF is er een strikte indicatie voor anticoagulantia. Soms wordt ook warfarine gestart bij patiënten met nog sinusritme ter preventie van thromboembolische complicaties.
  • Bij VKF met tachycardie:
    • rate controle met een bètablokker en/of amiodarone. Hoge dosis voorzichtig te gebruiken gezien verhoogd risico op bradycardie of AV-blok.
    • digoxine is gecontraïndiceerd omwille van hoog risico op toxiciteit.
  • Er is een verhoogd risico op bradycardie en nood aan een pacemakerimplantatie. Regelmatige monitoring van het hartritme met zo nodig een ambulante Holtermonitor wordt aanbevolen.
  • Implantatie van een ICD ter preventie van plotse dood wordt normaal niet aanbevolen bij deze patiënten.

• Behandeling door de dienst hematologie.
• Ondertsteunende hartfalentherapie via de cardioloog.

• mutaties in een van de eiwitten in een sarcomeer (MYBPC3 en MYH7, troponine, actine, titine,..).
• autosomaal dominante overerving.
• Zie genetica.

• Meestal afwijkend
• LV strainpatroon met negatieve T-toppen V4-6
• Linker anterior hemiblok of linker bundeltakblok

• Geen. Soms is dit een toevallige diagnose.
• Dyspnoe d’effort door hartfalen en/of LVOT obstructie.
• Palpitaties door VKF / VT.
• Syncope door aritmie en/of (tijdens inspanning) LVOT obstructie.
• Plotse dood.
• Angor bij inspanning (door small vessel disease door de uitgesproken LV hypertrofie)

• Medicatie
  • Doel: vertragen van het hartritme en verminderen van de myocardiale contractie (en dus LVOT obstructie).
  • Bètablokker, op te drijven naar de maximaal getolereerde dosis.
  • Calciumblokker met negatief inotrope effecten (diltiazem of verapamil), op te drijven naar de maximaal getolereerde dosis.
  • Nieuwe therapie bij obstructieve hypertrofe cardiomyopathie: mavacamten (Camzyos) per os, een myosine ATPase inhibitor. Lees meer
• Bij tekenen van vochtretentie kan een lage dosis lisdiureticum gestart worden. Een hoge dosis moet vermeden worden, omdat dehydratatie de LVOT obstructie kan doen toenemen.
• Verdunnen van het basale septum
  • Indien blijvende symptomen van dyspnoe NYHA klasse III of syncope tijdens inspanning met LVOT obstructie en een maximale gradiënt van ≥ 50 mmHg in rust of bij stress echocardiografie, ondanks maximale medicamenteuze therapie.
  • Hoe?
    • Heelkundige myomectomie (Morrow procedure).
    • Percutane alcoholische septumablatie. 

• in secundaire preventie na gedocumenteerde spontane sustained VT en/of na een succesvolle reanimatie wegens VT of VF.
• in primaire preventie bij een verhoogd risico op plotse dood.
  • De inschatting van dit risico per patiënt blijft zeer moeilijk en wordt gedaan op basis van een risicostratificatie.
  • Dit risico op plotse dood op 5 jaar wordt ingeschat met de HCM Risk-SCD calculator. Bijvoorbeeld:  AHA HCM SCD Calculator - Professional Heart Daily | American HeartAssociation .
    • Risicofactoren hierbij zijn: 
      • leeftijd
      • maximale dikte van de LV spier (in mm)
      • linker atrium diameter (in mm)
      • maximale LVOT gradiënt (in mmHg)
      • familiale voorgeschiedenis van plotse dood (vooral 1e lijns verwanten ≤ 50 jaar)
      • gedocumenteerde non-sustained VT (> 3 slagen) met een hoger risico bij frequente of langere episodes met een snellere hartfrequentie ≥ 200 per minuut
      • onverklaarde syncope 
      • LVEF ≤ 50%
      • apicaal aneurysma
      • uitgebreide LGE (late gadolinium enhancement, een teken van fibrose of verlittekening) ≥ 15% van de LV massa op MRI van het hart
  • Te herevalueren om de 1-2 jaar of bij elke klinische verandering. 
  • Aanbevelingen: 
    • 5-jaars risico  ≥ 6 %: implantatie van een ICD. 
    • 5-jaars risico  4 - 6 %: implantatie van een ICD te overwegen.
    • 5-jaars risico  < 4 %: geen implantatie van een ICD, tenzij te overwegen na overleg met de patiënt als LVEF ≤ 50% of uitgebreide LGE ≥ 15% van de LV massa op MRI van het hart.