Kort na ontslag uit het ziekenhuis na een opname vanwege hartdecompensatie kan er nog veel fout lopen. Er wordt gestimuleerd om de opnameduur steeds korter en korter te maken, waardoor de tijd voor observatie van de tolerantie van de ingestelde therapie korter wordt. Vaak is de hartfalen therapie bij ontslag nog niet optimaal en moet er tijdens de eerste weken na de opname verdere titratie van deze therapie gebeuren.

Deze patiënten moeten kort na de opname dus nauwgezet opgevolgd worden met regelmatige klinische controles tot de toestand van de patiënt stabiliseert en de hartfalen therapie zo optimaal mogelijk is. Er moet gestreefd worden om de hartfalen therapie zo snel mogelijk en binnen de 3 tot 6 maanden na diagnose zo optimaal mogelijk te krijgen.

Bij ontslag moet de patiënt concrete afspraken meekrijgen voor de verdere opvolging.

De ESC richtlijnen bevelen daarom al langer een controleraadpleging 1 week (tot 2 weken) na het verlaten van het ziekenhuis aan. Er moet dan een klinische herevaluatie gebeuren met ook een kleine bloedafname ter controle van de nierfunctie en het ionogram.

In de 2023 update van de ESC richtlijnen wordt na de STRONG-HF trial ook aanbevolen om patiënten tijdens de eerste weken na een hospitalisatie intensief op te volgen. In deze studie werden patiënten terug gezien 1,2,3 en 6 weken na ontslag.

Het is onduidelijk en ook niet bestudeerd of dit best wordt gepland bij de huisarts of bij de cardioloog. De ESC richtlijnen spreken zich hierover niet uit.

Zo’n intensieve opvolging van al deze hartfalenpatiënten is organisatorisch voor veel diensten cardiologie moeilijk haalbaar door een tekort aan capaciteit voor consultaties. In de toekomst zullen er in dit kader reorganisaties moeten worden gedaan bij de uitbouw van hartfalen klinieken om deze intensievere, frequente opvolging in de praktijk toe te passen. Mogelijke oplossingen hiervoor kunnen zijn:

• Consultatiemomenten blokkeren tot 1-2 weken voor die datum en reserveren voor dergelijke patiënten die dan op korte termijn teruggezien moeten worden.
• Specifieke raadplegingen voor optitratie, eventueel bij de hartfalenverpleegkundigen onder supervisie van de behandelende (hartfalen)cardioloog.
• Spreiden van deze consultaties na een hospitalisatie over 1 tot 4 weken na ontslag uit het ziekenhuis volgens het klinisch profiel van de patiënt zoals hieronder wordt beschreven.

De huisarts heeft echter ook een belangrijke rol in de opvolging van hartfalenpatiënten. Lees.

In dit zorgpad wordt daarom een gecombineerde en meer flexibele opvolging voorgesteld zowel door de cardioloog (bij voorkeur via de hartfalenkliniek) als door de huisarts. De timing van de consultatie en bij wie deze wordt gepland, wordt bepaald door het profiel van de patiënt. Over deze opvolging op basis van het klinisch risicoprofiel bestaan er echter geen wetenschappelijke studies. Dit voorgestelde beleid is daarom gebaseerd op expert consensus.

Profielen van hartfalenpatiënten (vooral van deze met HFrEF) zijn namelijk divers en worden bepaald door veel factoren, waaronder:

• Bloeddruk.
• Al of niet aanwezigheid van voorkamerfibrillatie (VKF).
• Al of niet aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie (CNI) en of hyperkaliëmie.
• LV ejectiefractie (LVEF).
• Al of niet aanwezigheid van tekens van terminaal hartfalen of persisterende vochtretentie.
• …

Globaal kan het risicoprofiel van patiënten worden ingedeeld in 3 groepen op basis meerdere parameters (zie tabel hieronder). Het risico op klinische problemen wordt bepaald door de meest afwijkende parameter en/of een combinatie van parameters.

Merk op:

• HFpEF wordt meer als laag risico ingedeeld, omdat hierbij vooral titratie van de diuretica moet gebeuren. Dit kan normaal ook goed bij de huisarts gebeuren. Naarmate euvolemie echter moeilijker behouden kan worden, met een slechtere nierfunctie en/of een hogere onderhoudsdosis diuretica, is een meer frequente controle bij cardioloog en/of nefroloog aangewezen.
• Een nieuwe diagnose van HFrEF wordt meer als hoog risico ingedeeld, omdat er dan nog veel titratie en optimalisatie van de therapie moet gebeuren, samen met ook opvolging voor de nood aan een implanteerbaar device na 3 tot 6 maanden optimale medicamenteuze therapie. Hierdoor zijn meer frequente controles bij de cardioloog nodig.

Ontslag uit het ziekenhuis na een opname omwille van hartdecompensatie betekent niet dat patiënt terug ‘stabiel hartfalen’ heeft. Men kan maar over ‘stabiel hartfalen’ spreken als de patiënt 1 maand of langer onveranderde symptomen van hartfalen heeft.

De periode van de eerste maand na een hospitalisatie omwille van hartdecompensatie wordt de transitiefase genoemd. Tijdens deze overgangsfase van het ziekenhuis naar de thuissituatie is er nog een verhoogd risico op diverse problemen met eventueel heropname en/of zelfs mortaliteit. Daarom wordt soms ook over de kwetsbare fase gesproken.

Mogelijke oorzaken van heropname of mortaliteit kort na hospitalisatie zijn:

• Terug toenemende hartdecompensatie door suboptimale therapie bij ontslag:
  • Onvoldoende ontwatering en dus blijvende vochtretentie bij ontslag.
  • Suboptimale hartfalen therapie (geen of te lage dosis hartfalen therapie) bij ontslag.
• Nieuwe hartdecompensatie door onvoldoende educatie en patiënt-gerelateerde fouten:
  • Slechte compliance bij thuiskomst: niet nemen of foutief nemen van de voorgeschreven medicatie, geen voorschriften, …
  • Dieetfouten: thuis veel meer zout / vochtinname in vergelijking met de inname in het ziekenhuis.
  • Onvoldoende omkadering en mantelzorg.
• Nieuwe hartdecompensatie door niet-geïdentificeerde triggers of progressief hartfalen.
• Te hoge dosis diuretica of andere hartfalen therapie met evolutie naar dehydratatie, hypotensie, bradycardie, nierinsufficiëntie, ionenstoornissen,…
• Andere cardiale problemen, niet gerelateerd aan hartfalen: acuut coronair syndroom, ritmestoornissen,…
• Andere niet-cardiale problemen: infecties, bloedingen, vallen (al of niet zonder fracturen), moeilijke thuissituatie, …

Een patiënt met hartfalen wordt maar als stabiel beschouwd als de symptomen, de klinische toestand en de behandeling stabiel blijven gedurende meer dan 1 maand.

Praktisch betekent dit :

• Een stabiel gewicht en liefst euvolemie gedurende meer dan 1 maand.
• Een stabiele bloeddruk, zonder orthostatisme.
• Een stabiele hartfrequentie, liefst circa 60/min in rust (vooral bij HFrEF).
• Stabiele nierfunctie en ionogram.
• Maximaal getolereerde hartfalen medicatie.

Let op: Een ogenschijnlijk klachtenvrije patiënt kan nog steeds een verhoogd NT-proBNP hebben en subklinische ziekteprogressie hebben. Bij NYHA-klasse II moet dus altijd blijvend naar de maximale getolereerde hartfalen medicatie gestreefd worden en zo nodig een gepast implanteerbaar device (CRT / ICD) geplaatst worden. Bovendien werd in meerdere studies aangetoond dat de voordelige effecten van behandelingen groter zijn bij patiënten met maar lichte klachten (NYHA klasse II) dan bij patiënten met al meer uitgesproken klachten en dus meer gevorderd hartfalen (NYHA klasse III of IV). Dit werd onder andere aangetoond bij ARNI, SGLT2-inhibitoren, ICD, …

Tijdens de opvolging van hartfalen patiënten moeten nieuwe problemen tijdig gedetecteerd en correct behandeld worden.

Lees: Tijdige detectie van problemen.

Lees: Interventies: Wat te doen bij … ?

Er moet speciale aandacht en intensievere opvolging zijn voor hoog-risico hartfalenpatiënten. Deze patiënten hebben een hoger risico op decompensatie, aritmie, hospitalisatie(s) en/of overlijden.

Patiënten met hartfalen en een hoger risico problemen zijn:

• Blijvend NYHA III of IV of blijvende tekens van vochtretentie.
• Een zeer ernstig verminderde LVEF < 25%.
• Nood aan hoge onderhoudsdosis diuretica (> furosemide 80 mg of bumetanide 2 mg per dag).
• Een hospitalisatie omwille van hartfalen in de voorbije 6 tot 12 maanden.
• Herhaalde episodes van hartdecompensatie, al of niet met hospitalisatie.
• Geen optimale hartfalen therapie of nog nood aan optitratie van de therapie.
• Een recente ICD/CRT-implantatie of recente VT/VF met interventie.
• Comorbiditeit, zoals:
  • Chronische nierinsufficiëntie (eGFR < 40 ml/min).
  • Een geriatrisch profiel met frailty en/of valrisico.
  • COPD
• Een gebrek aan motivatie/ziekte inzicht en/of een hoog risico voor non-compliance voor de medicatie.

Sommige van deze patiënten hebben op termijn nood aan een verwijzing voor implantatie van een LVAD en/of harttransplantatie, indien ze hiervoor nog in aanmerking zouden komen. Dit wordt de cardioloog ingeschat en indien van toepassing vermeld in het medisch verslag.

Lees: Harttransplantatie en LVAD.