Wat te doen bij hartritmestoornissen?

In theorie kunnen alle soorten ritmestoornissen voorkomen bij hartfalen patiënten. Bij vermoeden van een hartritmestoornis moet er altijd een ECG genomen worden om het onderliggend hartritme te documenteren en om een correcte diagnose te stellen.

1. Voorkamerfibrillatie (VKF) en voorkamerflutter

Voorkamerfibrillatie komt zeer frequent voor bij hartfalen (zowel bij HFrEF als HFpEF) en is normaal niet onmiddellijk levensbedreigend. Het is wel een frequente trigger voor een episode van hartdecompensatie. Asymptomatische tachycardie door VKF kan na verloop van weken ook hartfalen met gereduceerde LVEF veroorzaken (tachycardie-cardiomyopathie). Na herstel van het normale ritme recupereert dit hartfalen dan normaal over verloop van maanden. Daarnaast is het ook een frequente oorzaak voor trombo-embolische complicaties (ischemisch CVA, andere perifere embolie zoals bijvoorbeeld een acuut koud been, nierinfarct, miltinfarct,…).

Een tijdige detectie en documentatie van voorkamerfibrillatie zijn zeer belangrijk om hartdecompensatie en trombo-embolische complicaties te voorkomen. Bij elke klinische controle moet daarom het hartritme gecontroleerd worden op het al of niet regelmatig zijn, zeker indien de patiënt niet gekend is met persisterende of permanente voorkamerfibrillatie. Bij twijfel moet een ECG genomen worden.

Symptomen

Palpitaties.
Toename van dyspnoe bij inspanning.
Hartdecompensatie.
Angor door tachycardie.
Door embolie: CVA, nierinfarct, acuut koud been,...

Differentiële diagnose van een onregelmatig ritme

Voorkamerfibrillatie of frequente extrasystolen (atriaal of ventriculair) ?

Bij extrasystolen is er een regelmatig ritme met af en toe een onregelmatigheid van het ritme door de extrasystolen. Door zeer frequente extrasystolen (bigeminie, trigeminie, quadrigeminie) kan het onderscheid met VKF soms klinisch zeer moeilijk zijn.
Bij VKF is er continu een onregelmatig hartritme met op ECG geen P-toppen voor het QRS complex.

Om de diagnose van voorkamerfibrillatie te stellen en om het onderscheid te maken met extrasystolen moet altijd een ECG genomen worden.

Voorkamerfibrillatie met rustig ventriculair antwoord. Er zijn geen P-toppen, maar atriaal fibrillatiegolfjes en continu een onregelmatig ventriculair ritme.

Voorkamerfibrillatie met snel ventriculair antwoord. Linker as en linker anterior hemiblok.

Voorkamerflutter met in afleiding II, III en aVF atriaal een typisch zaagtandpatroon. Rechter bundeltakblok.

Beleid

Bij voorkamerfibrillatie moeten de volgende zaken gebeuren:

2. Bradycardie

Bradycardie is een te traag hartritme < 60 per minuut. Dit is frequent bij patiënten met hartfalen. Vaak wordt dit in de hand gewerkt door het gebruik van bètablokkers, digoxine, ivabradine of amiodaron.

Bradycardie kan het gevolg zijn van:

sinusbradycardie (sick sinus syndroom).
een hooggradig, tweede of derde graads AV blok.
voorkamerfibrillatie met een traag ventriculair antwoord.

Om het onderscheid te maken, wordt best altijd een ECG genomen.

Sinusbradycardie aan 34 per minuut.

Sinusaal ritme met een lang eerste graads AV-blok (PR interval 380-400 ms) en een linker bundeltakblok. Elke P-top wordt nog gevolgd door een QRS complex.

Sinusaal ritme met tweede graads AV-blok met 2 op 1 blok (een P-top wordt afwisselend wel of niet gevolgd door een QRS complex).

Sinusaal ritme met derde graads AV-blok. P-toppen worden niet gevolgd door een QRS complex. Er is AV-dissociatie met een traag ventriculair escape ritme aan 33 per minuut met rechter bundeltakblok morfologie.

Beleid

Bij een symptomatische bradycardie met malaise, presyncope of syncope wordt de patient best onmiddellijk gehospitaliseerd voor monitoring en verder beleid.

Een asymptomatische sinusbradycardie of VKF met traag ventriculair antwoord aan 50-60/min kan aanvaard worden.

Bij een hartfrequentie in rust < 50/min moet de bradycardiserende medicatie verminderd worden:

Bij voorkeur en indien van toepassing wordt best eerst digoxine of ivabradine afgebouwd of gestopt.
Het al of niet verderzetten van amiodaron moet worden beslist door de behandelende cardiolog.
Betablokkers kunnen in dosis gereduceerd worden indien deze aan hoge dosis of streefdosis ingenomen worden.
Bij HFpEF kunnen deze ook gestopt worden.
Bij HFrEF en HFmrEF wordt best geopteerd om betablokkers te continueren en sneller voor een pacemakerimplantatie te kiezen.

De indicaties voor de implantatie van een pacemaker zijn dezelfde als bij gewone patiënten.
Wanneer een hoge graad van ventriculaire pacing verwacht wordt (bv. AV blok of voorkamerfibrillatie met traag antwoord) moet er bij implantatie gekozen worden voor resynchronisatie-pacing (CRT) of conductiepacing (linker bundeltak pacing), gezien de klassieke apicale pacing in het rechter ventrikel veelal resulteert in verdere achteruitgang van de linker ventrikel functie door verdere inductie van dyssynchronie in het linker ventrikel.

Lees ook : Therapie met implanteerbare devices ICD, CRT, LBBA Pacing

3. Ventrikeltachycardie (VT) en ventrikelfibrillatie (VF)

Deze ventriculaire ritmestoornissen zijn meestal levensbedreigend en zijn altijd een indicatie voor ziekenhuisopname (tenzij de patiënt een ICD heeft en maar één shock voelde en terug klachtenvrij is (zie aandachtspunten bij devices)).

Symptomen

Collaps en plotse dood (indien geen reanimatie snel wordt gestart) (VF of VT met snel ritme met verdwijnen van de cardiac output).
Hypotensie en cardiogene shock (VT met snel ritme met significante afname van de cardiac output).
Palpitaties en malaise (indien een tragere VT met behoud van cardiac output).
Hartdecompensatie (indien een tragere VT met behoud van cardiac output).

ECG

VT: breed QRS tachycardie, monomorf of multimorf.
VF: kleinere fibrillatie golven, geen QRS-complex meer te onderscheiden.

Mogelijke oorzaken of uitlokkende factoren

Ischemie van het myocard (acuut coronair syndroom of coronaire stenose)
Slechte hartfunctie of een cardiomyopathie
Myocardiaal littekensweefsel (door een doorgemaakt hartinfarct, myocarditis, sarcoïdose,…)
Ionenstoornissen (vooral hypo- of hyperkaliëmie)
Hyperthyroïdie
Polyfarmacie (QTc-verlengende medicaties, digoxine,…)
Drugs (cocaïne, amfetamines)