Immunosuppressie

Chronische immunosuppressieve therapie is noodzakelijk om rejectie van het donorhart te voorkomen. Deze therapie bestaat uit de combinatie van een calcineurin-inhibitor (nu altijd tacrolimus, vroeger cyclosporine), een purine antimetaboliet (nu meestal mycophenolaat mofetil) en glucocorticosteroïden.

De glucocorticosteroïden worden altijd zo veel mogelijk afgebouwd en gestopt tijdens het 1e jaar na de transplantatie.

Bij chronische opvolging van deze patiënten is het zeer belangrijk om de dalspiegel van vooral de calcineurin-inhibitor regelmatig te meten met bloedafname 's morgens vroeg, voor de inname van de ochtenddosis. Deze concentratie moet tussen bepaalde streefwaarden schommelen.

• een te hoge spiegel verhoogt de kans op infecties of nevenwerkingen, progressieve nierinsufficiëntie (tacrolimus en cyclosporine),...
• een te lage spiegel verhoogt de kans op rejectie en progressieve dysfunctie van het donorhart.

De therapie en de streefwaarden worden bepaald door de cardiologen van het transplantatieteam.

De concentratie in het bloed van deze therapie kan sterk schommelen door interacties met gelijktijdige inname van andere geneesmiddelen en/of andere ziektetoestanden. Gastroenteritis en diarree kunnen de spiegel van de immunosuppressiva verhogen met meer toxiciteit door een transiënte verminderde werking van het P-glycoproteïne (P-gp) door schade aan de brush border.

Bij aanpassingen van het medicatieschema of ziekte wordt deze dalspiegel best extra gecontroleerd met bij afwijkende waarden dringend overleg met een cardioloog van het transplantatieteam om de aanpassing van de dosis van deze medicatie te bespreken.

Interacties kunnen gecontroleerd worden online, bijvoorbeeld op : Drug Interaction Checker - For Drugs, Food, and Alcohol

Immunosuppressiva mogen niet gecombineerd worden met inname van onder andere pompelmoessap, St-Janskruid,...

1. Tacrolimus

• huidige standaardtherapie na harttransplantatie
• beschikbare vormen:
  • Prograft
    • tabletten beschikbaar van 0,5 mg, 1 mg of 5 mg
    • 2x per dag te nemen met 12 uur tussen
  • Advagraf
    • tabletten beschikbaar van 0,5 mg, 1 mg, 3 mg of 5 mg
    • 1x per dag te nemen met 24 uur tussen
• streefwaarden
  • < 1 jaar na transplantatie : 10 – 12  µg/L - na 6 maanden: 8 – 10  µg/L
  • > 1 jaar na transplantatie : 6 – 10  µg/L - op lange termijn eerder 6 – 8  µg/L, tenzij bij monotherapie (dan eerder 8 – 10  µg/L)
• mogelijke nevenwerkingen:
  • hoofdpijn
  • tremor
  • nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie
  • arteriële hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus
  • huidtumoren
  • haarverlies
  • constipatie of diarree

2. Cyclosporine

• vroeger was dit de standaardtherapie, maar nu normaal niet meer. Veel patiënten nemen dit nog na een harttransplantatie vele jaren geleden.
• praktisch: Neoral
  • tabletten beschikbaar van 10 mg, 25 mg, 50 mg en 100 mg
  • 2x per dag te nemen met 12 uur tussen
• streefwaarden:
  • > 1 jaar na transplantatie: 100-150 ng/ml, soms lager (zeker indien belangrijke nierinsufficiëntie of veel huidtumoren)
• mogelijke nevenwerkingen:
  • hoofdpijn
  • tremor
  • nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie
  • arteriële hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus
  • huidtumoren
  • tandvleeshypertrofie en – bloeding
  • hirsutisme

3. Mycophenolaat mofetil (Cellcept)

• tabletten beschikbaar van 250 mg en 500 mg.
• 2x per dag te nemen met 12 uur tussen.
• dosis : 500 mg tot 2 gram per dag.
• mogelijke nevenwerkingen
  • diarree, constipatie en GI ongemakken (maaglast).
  • leukopenie en neutropenie, trombopenie, anemie
  • hoofdpijn
  • moeheid
  • huidtumoren

Mogelijke complicaties op korte en lange termijn

1. Complicaties vroeg na de transplantatie (vooral tijdens het eerste jaar)

Deze complicaties kunnen ernstig en levensbedreigend zijn. Bij vaststellen van verdachte symptomen wordt er best dringend overlegd met het behandelend transplantatieteam voor een snelle en correcte diagnostiek en behandeling, zo nodig via een urgente hospitalisatie.

• Rejectie van het donorhart
• Symptomen van afstoting (rejectie):
• • geen. Soms wordt dit toevallig vastgesteld op de regelmatige biopsies van het myocard.
  • echocardiografie: verdikte hartspier, achteruitgang van de LV functie,...
  • symptomen van hartfalen, (ventriculaire) aritmieën, hypotensie,...
  • malaise, rillingen, subfebrilitas, nausea, anorexie,...

• Infecties

• • Er is vooral een hoger risico tijdens de eerste  jaar na de transplantatie.

• • Preventie:
    • handen veelvuldig wassen en goede lichaamshygiëne
    • contact met zieke personen vermijden, plaatsen vermijden waar veel mensen samen zijn
    • veilige voeding:
      • fruit en groenten goed wassen
      • hygiënische bereiding
      • mijden van rauw vlees en eieren. Voeding voldoende opwarmen, bakken of koken.
      • alleen producten met gepasteuriseerde melk innemen
      • ...
    • bij een infectie: snelle behandeling met antibiotica, al of niet via een ziekenhuisopname, best in overleg met het transplantatieteam.
    • jaarlijkse griepvaccinatie
    • vaccinatie tegen pneumokokken
    • Let op: levende verzwakte vaccins zijn gecontraïndiceerd

• Denk aan opportunistische infecties:
  • CMV (Cytomegalovirus) primo-infectie of reactivatie: koorts, diarree,...
  • Pneumcystis jerovecii pneumonie (PJP)
  • Funghi: invasieve candidiasis, aspergillosis,...
  • …
• De eerste maanden na de transplantatie worden meestal bepaalde therapieën voorgeschreven ter preventie van bepaalde opportunistische infecties. Bijvoorbeeld:  co-trimoxazol (Bactrim), Nystatin mondspoeling, valgancyclovir (Valcyte),...

2. Late complicaties (na maanden tot jaren)

• diabetes mellitus
• arteriële hypertensie
• progressieve chronische nierinsufficiëntie
• hoger risico op verschillende maligniteiten, vooral:
  • huidtumoren: blootstelling aan de zon en UV-straling moet beperkt worden. Dermatologische opvolging op langere termijn.
  • lymfomen (meestal gemedieerd door EBV, Epstein-Barr virus)
  • …
• transplant vasculopathie (ontstaan van coronaire stenosen ter hoogte van het donorhart)
• osteoporose