• Arteriële hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk ≥140/90 mmHg.
• Een normale, niet verhoogde bloeddruk is < 120/70 mmHg.
• Bij een bloeddruk van 120–139/ 70–89 mmHg spreken we ook al van een verhoogde bloeddruk, maar nog niet van arteriële hypertensie. Farmacologische behandeling kan bij deze bloeddruk ook al overwogen worden bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, bijvoorbeeld bij patiënten met hartfalen, coronair lijden, nierinsufficiëntie met een GFR ≤ 60 ml/min, micro-albuminurie (uACR ≥ 30 mg/g), diabetes mellitus,...

Een te hoge bloeddruk kan zowel de oorzaak van hartfalen zijn (hypertensieve cardiomyopathie) als een uitlokkende factor van hartdecompensatie (acuut hartfalen) via de volgende mechanismen:

• Verhoogde intracardiale druk.
• Hypertrofie en verstijving van het linker ventrikel (LV).
• Dilatatie van het linker atrium (LA).
• Verhoogde kans op ontstaan van voorkamerfibrillatie.
• Verhoogde kans op coronaire atherosclerose en myocardinfarct.

Daarnaast veroorzaakt een verhoogde bloeddruk potentieel:

• Renaal: glomerulaire hyperfiltratie, proteïnurie, glomerulosclerose en progressieve nierinsufficiëntie.
• Arterieel: endotheeldysfunctie, fibrose, verstijving, verhoogde perifere weerstand, atherosclerose,…
• Cerebraal: ischemisch of hemorragisch TIA/CVA, witte stof letsels, cerebrale atrofie en cognitieve achteruitgang (dementie),…
• Etc.

Een goede bloeddrukcontrole met behouden van een normale bloeddruk is daarom cruciaal bij patiënten met hartfalen. Behandeling wordt aanbevolen bij een meermaals bevestigde bloeddruk > 130/80 mmHg met een streefdoel van een bloeddruk thuis van 120–129/ 70–79 mmHg, als de behandeling goed verdragen wordt, zonder symptomen van hypotensie (orthostatisme,…).

De streefdoelen en bepaalde te gebruiken geneesmiddelen verschillen wel bij patiënten met HFrEF / HFmrEF versus diegenen met HFpEF. Bij HFrEF / HFmrEF moet worden gestreefd naar een opgetitreerde behandeling met de hoogst mogelijk getolereerde dosis neurohormonale blokkers (ACE-inhibitoren / ARB / ARNI, bèta-blokkers en MRA, samen met een SGLT-2 inhibitor) met behoud van een systolische bloeddruk > 90 mmHg en afwezigheid van symptomen van hypotensie. Bij HFpEF wordt normotensie rond 120/80 mmHg nagestreefd, zonder specifieke streefdosis. Lees hieronder verder voor informatie.

Ter verbetering van de therapietrouw wordt indien beschikbaar best zoveel mogelijk combinatiepreparaten voorgeschreven in plaats van de verschillende geneesmiddelen apart voor te schrijven. Vooral bij de associatie van amlodipine en/of een thiazide-diureticum aan een ACE-inhibitor of een ARB moet hieraan gedacht worden.

Algemene levensstijladviezen kunnen bij alle patiënten helpen de bloeddruk te verlagen:

• Zoutarm dieet.
• Vermagering, indien van toepassing.
• Regelmatige fysieke activiteit.

Doel:

• Optimale HFrEF therapie aan de streefdosis of aan de maximaal getolereerde dosis met een systolische bloeddruk > 90 mmHg en zonder symptomen van duizeligheid bij rechtkomen of rondlopen (orthostatisme).
• Bij asymptomatische hypotensie met een systolische bloeddruk van 90-120 mmHg moet er dus géén dosisvermindering van HFrEF therapie gebeuren.

Behandeling:

1. Nastreven van optimale vierledige HFrEF therapie:

• • Een ACE-inhibitor (bij intolerantie door prikkelhoest over te schakelen naar een ARB) of een ARNI(angiotensine II-receptor neprilysine inhibitor, valsartan- sacubitril). Deze geneesmiddelen altijd op te titreren naar de streefdosis of naar de maximaal getolereerde dosis.
  • Een bètablokker. Deze geneesmiddelen altijd op te titreren naar de streefdosis of naar de maximaal getolereerde dosis tot een hartfrequentie in rust rond de 60 per minuut.
  • Een mineralocorticoïd receptor antagonist (MRA) : spironolactone 25-50 mg per dag, bij intolerantie omwille van storende gynaecomastie bij mannen over te schakelen naar eplerenone.
  • Een SGLT-2 inhibitor.

2. In het zeldzame geval dat de systolische bloeddruk dan nog > 130 mmHg is, kan associatie van een van de volgende geneesmiddelen overwogen worden:

• • Dihydropyridine calciumblokkers zoals amlodipine, lercanidipine of felodipine. Let op: deze kunnen perifere oedemen veroorzaken, zonder dat er vochtretentie of hartdecompensatie is! In deze gevallen wordt deze therapie best gereduceerd of gestopt om onnodig opdrijven van diuretica te voorkomen.
  • Thiazides of thiazide-like diuretica zoals hydrochlorothiazide of indapamide. Let op: deze verhogen het risico op hyponatriëmie, hypokaliëmie en jicht.
  • Cedocard (Isorbidedinitraat) en/ of hydralazine (magistraal).
  • Alfa-blokkers. Te verkiezen indien ook mictieklachten door prostaathypertrofie.

Gecontra-indiceerd

Zie ook Te mijden medicatie.

• Non-dihydropyridine calciumblokkers zoals verapamil en diltiazem.
• Moxonidine en andere centraal werkende sympathicolytica.

Doel:

• Normotensie met een gemiddelde bloeddruk thuis rond 120/80 mmHg.
• Bij een lagere bloeddruk of klachten van orthostatisme worden antihypertensiva best gereduceerd. Hypotensie moet worden vermeden.

Behandeling:

• Zoals bij andere hypertensieve patiënten zonder hartfalen.
• Zie: HFpEF.
• Voorkeur voor :
  • Een ACE-inhibitor of een ARB. De combinatie van beiden wordt niet aanbevolen.
  • Een MRA: spironolactone.
  • Dihydropyridine calciumblokkers zoals amlodipine, lercanidipine of felodipine. Let op: deze kunnen perifere oedemen veroorzaken, zonder dat er vochtretentie of hartdecompensatie is! In deze gevallen wordt deze therapie best gereduceerd of gestopt om onnodig opdrijven van diuretica te voorkomen.
  • Thiazides of thiazide-like diuretica zoals hydrochlorothiazide of indapamide. Let op: deze verhogen het risico op hyponatriëmie, hypokaliëmie en jicht.
• Bij tachycardie door bijvoorbeeld VKF: een bètablokker en/of een non-dihydropyridine calciumblokkers zoals verapamil en diltiazem.
• Bij onvoldoende effect, bij ernstige nierinsufficiëntie (waardoor geen mogelijkheid tot het voorschrijven of opdrijven van RAAS-blokkers) of bij storende oedemen (waardoor geen mogelijkheid tot het voorschrijven of opdrijven van calciumblokkers) kunnen deze medicaties overwogen worden :
  • Alfa-blokker: terazosine 1 – 2 – 5 – 10 mg per dag.
  • Moxonidine (centraal werkend sympathicolyticum).
  • Cedocard (Isorbidedinitraat) 3x 10 tot 20 mg per dag.
  • Hydralazine (magistraal): 3x 12,5 – 25 – 50 mg per dag.

Let op

• Patiënten met HFpEF hebben vaak ook chronotrope incompetentie. De hartslag stijgt dan onvoldoende tijdens een inspanning. Dit kan soms een factor zijn die bijdraagt tot een lagere inspanningscapaciteit. Bètablokkers moeten bij deze patiënten daarom vooral bij supraventriculaire tachycardieën gebruikt worden. In andere gevallen (bijvoorbeeld bij nog fysisch actieve patiënten) worden ze soms afgebouwd of gestopt bij blijvende inspanningsintolerantie en bewezen chronotrope incompetentie tijdens een inspanningstest.
• Bij arteriële hypertensie bij meestal geriatrische patiënten met frailty, orthostatische hypotensie of autonome dysfunctie (door ziekte van Parkinson, diabetes mellitus,…) kan "permissieve hypertensie" overwogen worden, waarbij de bloeddruk minder strikt behandeld wordt om nevenwerkingen van de behandeling te voorkomen of te verminderen (bijvoorbeeld duizeligheid bij rechtkomen of wandelen, achteruitgang van de mobiliteit, vallen met eventuele fracturen,…). Bij deze patiënten kan een systolische bloeddruk rond 140 mmHg aanvaard worden. Bij een opstoot van symptomatische arteriële hypertensie kunnen deze patiënten af en toe een extra dosis van een antihypertensivum bijnemen indien nodig, bijvoorbeeld snel- en kortwerkende sublinguale tabletten met Cedocard 5 mg.