Diuretica

Gebruik van diuretica volgens vullingsstatus

Werkingsmechanisme

Diuretica hebben diverse effecten ter hoogte van de nefronen in de nieren en verhogen hierdoor de natriumexcretie via de urine. Hierdoor verhoogt ook waterexcretie.

Er zijn verschillende types diuretica met elk een verschillend aangrijpingspunt ter hoogte van de nefronen:

Lisdiuretica (furosemide, bumetanide, torasemide): inhibitie van de NKCC (Na/K/2 Cl co-transporter) in het stijgende deel van de lis van Henle
Diuretica met aangrijpingspunt op de proximale tubulus
- acetazolamide (Diamox): inhibitie van koolzuur anhydrase
- SGLT-2 inhibitoren (dapagliflozine, empagliflozine)
Diuretica met aangrijpingspunt op het distale nefron
- thiazide diuretica (hydrochlorothiazide, chloortalidon, indapamide,...): inhibitie van NCC (Na-Cl cotransporter).
- MRA (mineralocorticoid receptor antagonisten) (spironolactone, eplerenone): inhibitie van aldosterone-receptoren.

Mullens et al. European Heart Journal, 2023.

Te verwachten gunstige effecten bij hartfalen

Decongestie : verdwijnen van de symptomen van vochtretentie (oedemen, ascites, pleuravocht)
Daling van de intracardiale druk
Verbetering van dyspnoe en inspanningscapaciteit.

Bewezen effecten

Lisdiuretica zijn reeds oude geneesmiddelen. Deze kwamen op de markt voordat de hedendaagse gerandomiseerde klinische studies de standaard werden in de ontwikkeling van de geneesmiddelen. Hierdoor zijn er geen grote klinische studies met diuretica die de effecten op harde klinische eindpunten aantonen. Desondanks krijgt het nastreven van euvolemie met diuretica in de Europese richtlijnen een klasse I indicatie.

De juiste dosis lisdiuretica is afhankelijk van vele factoren bij de individuele patiënt.

Bij een te lage dosis van diuretica zijn er blijvende tekens van congestie:

meer dyspnoe en een lagere levenskwaliteit.
herhaalde ziekenhuisopnames.
verhoogde mortaliteit.

Een te hoge dosis van diuretica kan aanleiding geven tot:

dehydratatie en hypotensie.
prerenale nierinsufficiëntie.
ionenstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie,...).
herhaalde ziekenhuisopnames.
vermoedelijk ook verhoogde mortaliteit.

Dosistitratie bij chronische therapie met diuretica is dus cruciaal: niet te weinig, niet te veel.

Er moet altijd gestreefd worden naar de laagste effectieve dosis om euvolemie te behouden. Bij goede hartfalentherapie kan de onderhoudsdosis van lisdiuretica vaak gestopt worden en alleen zo nodig genomen worden. Dat geeft vaak ruimte om de andere guideline directed medical therapies - die wel bewezen effecten hebben op outcome - op te drijven.

Indicaties

Diuretica hebben diverse effecten ter hoogte van de nefronen in de nieren en verhogen hierdoor de natriumexcretie via de urine. Hierdoor verhoogt ook waterexcretie.

Er zijn verschillende types diuretica met elk een verschillend aangrijpingspunt ter hoogte van de nefronen:

Lisdiuretica:
- Tekens van vochtretentie, onafhankelijk van de LVEF.
SGLT-2 inhibitoren:
- Heeft mogelijk een synergistisch effect bij loop diuretica maar is een van de medicamenteuze pillars bij hartfalen, onafhankelijk van de LVEF.
MRA (mineralocorticoïd receptor antagonisten):
- HFrEF, NYHA II-IV.
- Bij HFmrEF en HFpEF: te overwegen, zeker indien ook hypokaliëmie.
- Als antihypertensivum.
Thiazidediuretica:
- Bij blijvende vochtretentie, ondanks al adequate dosis lisdiureticum, SGLT-2 inhibitor en MRA (diureticaresistentie).
- Als antihypertensivum.
Acetazolamide:
- Bij blijvende vochtretentie, ondanks al adequate dosis lisdiureticum, SGLT-2 inhibitor en MRA (diureticaresistentie).
- Merk op: acetazolamide is alleen in een klinische studie bestudeerd als intraveneuze adjuverende therapie aan intraveneuze diuretica therapie bij gehospitaliseerde patiënten met acuut hartfalen en vochtretentie (ADVOR trial).

Praktisch gebruik

De eerste belangrijke stap bij de behandeling van hartfalen is zorgen dat er geen vochtretentie of congestie meer is, zonder ondervulling of dehydratatie. Deze toestand wordt ook euvolemie genoemd. Het gewicht waarbij er euvolemie is, wordt het streefgewicht genoemd bij die patiënt voor die bepaalde periode.

Het doel is het gewicht van de patiënt stabiel rond dit streefgewicht te houden. Dit streefgewicht kan echter veranderen over de tijd en moet regelmatig gecontroleerd en zo nodig bijgestuurd worden. Het streefgewicht kan namelijk ook stijgen of dalen door gewichtsveranderingen, zonder vochtretentie of dehydratatie, door een veranderd eetpatroon en andere comorbiditeiten.

De optimale dosis van diuretica is dynamisch in de tijd en moet aangepast worden aan de klinische evolutie. Er moet steeds gestreefd worden naar de laagst mogelijke effectieve dosis, waarbij er stabiel gewicht en euvolemie wordt behouden.

Bij sommige patiënten kan het lisdiureticum gestopt worden onder optimale hartfalen therapie. Deze patiënten kunnen zo nodig af en toe een of een paar dagen een diureticum bijnemen om het lichaamsgewicht op het streefgewicht te houden.
De dosis diuretica moet verhoogd worden bij een snel oplopend gewicht (> 2-3 kg op 2-3 dagen) mét ook toenemende dyspnoe en/of tekens van vochtretentie.

Bij tekenen van vochtretentie worden eerst lisdiuretica gestart of opgedreven om decongestie en euvolemie te bekomen.

Diuretica worden best ‘s morgens ingenomen, gezien de soms storende diurese tijdens de eerste uren na inname.

De dosis moet hoog genoeg zijn om een diuretisch effect te krijgen. Bij nierinsufficiëntie en hartfalen zal de nodige dosis om eenzelfde diuretisch effect te krijgen hoger zijn.

De volgende parameters moeten dan opgevolgd worden:

in het ziekenhuis: diurese (bijhouden van de mictie of via een blaassonde) en natriurese (bepaling natrium op een urinestaal).
gewicht. Bij effectieve decongestie moet het gewicht dalen.
nierfunctie.
ionogram

Praktisch gebruik van de verschillende types diuretica:

Lisdiuretica:
- Furosemide 40 mg (Lasix) = Bumetanide 1 mg (Burinex) = 20 mg Torasemide (Torrem).
- Zo een diureticum onvoldoende effect heeft kan de dosis best direct verdubbeld worden. Maximale dosis van burinex is 2 x 5 mg per dag, maximale dosis van furosemide is 400 mg per dag.
- Bij nood aan een hogere onderhoudsdosis wordt Furosemide best overgeschakeld naar Bumetanide. De orale biologische beschikbaarheid en efficiëntie van bumetanide is beter en meer voorspelbaar dan van furosemide. Bv. Furosemide 40 mg 1 of 2x per dag naar Burinex 5 mg 0.5 tablet per dag.
- Indien in de thuissituatie perorale inname van diuretica niet het gewenste effect heeft, kan de patiënt gehospitaliseerd worden voor intraveneuze toediening (betere efficiëntie).
- Korte werkingsduur (2-4 uur). Bij hardnekkige vochtretentie kan een inname 2 of 3 keer per dag voorgeschreven worden. Bijvoorbeeld Bumetanide 5 mg 2x 0.5 tablet per dag (eerste dosis om 8 uur ‘s morgens, tweede dosis rond 14 uur ‘s middags). Hierdoor vermindert de natrium-reboundreabsorptie door verlengen van het diuretisch effect en een kortere tijd tussen innames van een lisdiureticum.
- Torasemide heeft een langere werkingsduur (6-8 uur) en ook een zeer goede biologische beschikbaarheid.
SGLT-2 inhibitoren
MRA (mineralocorticoid receptor antagonisten)
Thiazide diuretica:
- Chloortalidon (Hygroton) 25 mg of 50 mg 1x per dag.
- Indapamide 2.5 mg 1x per dag.
- Associatie van een thiazide diureticum kan het diuretisch effect van lisdiuretica sterk verhogen (synergistisch effect).
Acetazolamide (Diamox) 250 of 500 mg per dag

- Associatie van acetazolamide kan het diuretisch effect van lisdiuretica verhogen (synergistisch effect), zeker als er ook metabole alkalose is (hoog HCO3).
- Acetazolamide is vooral onderzocht in combinatie met lisdiuretica als bijkomende intraveneuze therapie (500 mg 1x per dag) bij patiënten met acuut hartfalen en vochtretentie (ADVOR trial).
- In een ambulante, chronische setting werd dit niet onderzocht.

Diuretica resistentie

Dit is een onvoldoende diuretisch effect en niet verdwijnen van de tekens van vochtretentie ondanks lisdiuretica aan een correcte dosis. Het is dan zinvol om het lisdiureticum te combineren met diuretica die op andere plaatsen van het nefron werken. Een dergelijke combinatie van diuretica wordt zelden langdurig gebruikt gezien het gevaar voor ionenstoornissen, ondervulling en achteruitgang van de nierfunctie.

Therapeutische opties:

Associatie van een MRA indien de patiënt dit nog niet neemt.
Associatie van een SGLT2 inhibitor indien de patiënt dit nog niet neemt.
Associatie van een thiazide diureticum (bv. Hygroton 25 of 50 mg per dag) en/ of acetazolamide.
- Dit kan tijdelijk en intermittent zijn. De patiënt neemt dit dan af en toe een of twee dagen bij oplopend gewicht en tekenen van vochtretentie tot het lichaamsgewicht opnieuw gedaald is naar het vooropgestelde streefgewicht.
- Zelden is een onderhoudstherapie nodig om het lichaamsgewicht op het streefgewicht te houden. Bijvoorbeeld inname 3x per week, of zelfs dagelijks.
- STRIKTE OPVOLGING IS DAN NODIG MET EEN HEREVALUATIE NA 2-3 DAGEN met dan controle:
  - klinische status, gewicht, parameters. Aanpassing van het beleid tot bekomen van euvolemie. Dehydratatie te vermijden.
  - bloedname: nierfunctie en ionogram (gezien risico op significante hypokaliëmie en/of hyponatriëmie, zeker na associatie van een thiazide- diureticum).
Bij blijvende vochtretentie, onvoldoende respons op perorale therapie, geen klinische verbetering of deterioratie, verminderde nierfunctie en/of elektrolytenstoornissen,... wordt de patiënt best gehospitaliseerd voor monitoring, intraveneuze therapie, opvolging van de diurese en regelmatige controle van de nierfunctie en het ionogram.
Bij blijvende therapieresistentie en nierinsufficiëntie kan gestart worden met ultrafiltratie via hemodialyse

Contra-indicaties

Gekende allergie
Dehydratatie

Aandachtspunten

Opvolging van het gewicht en de tekens van vochtretentie. Dehydratatie te vermijden.
Opvolging van de nierfunctie en het ionogram (natrium, kalium, chloor, bicarbonaat en magnesium).
Dosis aan te passen volgens klinische evolutie.
Afbouwen of kort onderbreken (enkele dagen) bij:
- Ondervulling, toenemende nierinsufficiëntie.
- Bijkomende ziekte met diarree, braken, anorexie, verminderde vochtinname.
- Zeer warm weer (> 30 °C).

Mogelijke specifieke nevenwerkingen

Lisdiuretica:
- Allergische reacties en huidrash (LET OP bij allergie op sulfonamiden)
- Dehydratatie door volumedepletie met droge mond, hypotensie, nierinsufficiëntie
- Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie
- Metabole alkalose
- Ototoxiciteit bij hoge dosis
SGLT-2 inhibitoren : mycotische infecties (vaginale infecties, balanitis)
MRA (mineralocorticoid receptor antagonisten)
Thiazide diuretica:
- Allergische reacties en huidrash (LET OP bij allergie op sulfonamiden)
- Dehydratatie door volumedepletie met droge mond, hypotensie, nierinsufficiëntie
- Hyponatriëmie (veel meer dan lisdiuretica)
- Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie (veel meer dan lisdiuretica)
- Metabole alkalose
- Hyperuricemie en jicht
- Hyperglycemie / diabetes mellitus
- Seksuele disfunctie: impotentie (bij mannen)
Acetazolamide (Diamox) 250 of 500 mg per dag
- Associatie van acetazolamide kan het diuretisch effect van lisdiuretica verhogen (synergistisch effect), zeker als er ook metabole alkalose is (hoog HCO3).
- Acetazolamide is vooral onderzocht in combinatie met lisdiuretica als bijkomende intraveneuze therapie (500 mg 1x per dag) bij patiënten met acuut hartfalen en vochtretentie (ADVOR trial).
- In een ambulante, chronische setting werd dit niet onderzocht.

BWGHF

Zoekresultaten