Gevorderd hartfalenLVAD en harttransplantatie

Hartfalen is vaak een chronische en progressieve ziekte, gekenmerkt door een onvoorspelbaar en variabel verloop van de ziekte bij verschillende patiënten. Naarmate de ziekte vordert, neemt de symptoomlast toe, vaak ook met een complexe bijdrage van comorbiditeiten.

Sommige patiënten zullen ondanks optimale behandeling toch evolueren naar ernstig en blijvend sterk symptomatisch hartfalen. Er wordt dan gesproken over gevorderd hartfalen. Het is de taak van de cardioloog om de fase van gevorderd hartfalen te herkennen via meerdere criteria, gebaseerd op symptomen, klinische evolutie, echocardiografie, inspanningstest (cyclo-ergospirometrie, CPET, VO2max),...

Deze patiënten hebben een slechte prognose over een termijn van maanden tot een paar jaar. Hartvervangende therapie kan voor een zeer selectieve groep van deze patiënten een goede optie zijn.

Er bestaan twee types van geavanceerde, hartvervangende therapie:

Implantatie van een hartpomp. LVAD, left ventricular assist device.
Harttransplantatie.

LVAD, left ventricular assist device. Type: Heartmate II. 1. Pomp, 2. de driveline (de kabel die de ingeplante pomp verbindt met de controller en de uitwendige batterijen), 3. Uitwendige batterijen.

Het is zeer belangrijk dat de behandelende cardioloog steeds de prognose goed inschat en deze met de patiënt en zo gewenst ook met de familie bespreekt. De artsen en zorgverleners moeten zeker bij achteruitgang van de klinische toestand tijdig de therapeutische wensen van de patiënt bevragen. Daarnaast moet tijdig geëvalueerd worden of de patiënt nog in aanmerking zou kunnen komen voor harttransplantatie.

Als de patiënt hiervoor geen goede kandidaat meer is, of als de patiënt geen harttransplantatie meer wenst, zijn er op een bepaald moment geen therapeutische opties meer en kan er gesproken worden over terminaal hartfalen. Dit is het eindstadium van hartfalen met slechte algemene of functionele toestand van de patiënt (NYHA-klasse III tot IV) en beperkte therapeutische mogelijkheden, zonder dat patiënt nog in aanmerking komt voor LVAD (linker ventrikel assist device) en harttransplantatie. Vanaf dan ligt de nadruk op medicamenteus beleid en comforttherapie.

Lees : Wat te doen bij gevorderd hartfalen / terminaal hartfalen?

Als de patiënt met gevorderd en maximaal behandeld hartfalen wel nog een kandidaat is voor hartvervangende therapie en als de patiënt dit nog zou wensen, moet de patiënt tijdig verwezen worden naar een transplantatiecentrum voor verdere evaluatie met een uitgebreid pretransplant bilan. Na goedkeuring door het transplantatieteam kan de patiënt actief gezet worden op de wachtlijst voor transplantatie.

In sommige gevallen kan het hartfalen dermate ernstig en levensbedreigend zijn, dat dringende verwijzing naar een transplantatiecentrum noodzakelijk is, zo nodig na opstarten van ECMO. Het kan gaan om bijvoorbeeld acuut hartfalen door een groot myocardinfarct of myocarditis. Of progressief hartfalen met zeer ernstig verminderde LVEF en presentatie met cardiogene shock.

Indicaties voor verwijzing naar een harttransplantatie centrum

Electief (op korte termijn)

Verwijzing voor screening voor eventuele harttransplantatie is aangewezen als:

Door het hartfalenteam bevestigd geoptimaliseerde hartfalen behandeling (medicatie en devices)
Aanhoudende ernstige hartfalen symptomen NYHA III (niet 1 verdiep trappen kunnen doen zonder symptomen) of NYHA IV
Ernstige en onomkeerbare hartdysfunctie
- LVEF < 30 %
- ernstige rechter ventrikel dysfunctie
- inoperabele ernstige klepdysfuncties
- inoperabele ernstige congenitale hartafwijkingen
- aanhoudend hoge NT-proBNP waarden met aanwijzingen voor ernstige diastolische dysfunctie
Gedocumenteerde ernstige beperking van inspanningscapaciteit
- 6 min wandeltest < 300m
- piek VO2 < 12 ml/kg/min of < 50 % van de voorspelde waarde
Herhaalde opnames voor hartdecompensatie in de laatste 12 maanden met nood aan intraveneuze diuretica (omwille van congestie) en/of inotropica (omwille van low output)
Nood aan een hoge onderhoudsdosis diuretica (> 2 mg bumetanide of 80 mg furosemide per dag)
Intolerantie voor hartfalen medicatie met nood aan afbouw van de therapie omwille van hypotensie, achteruitgang van de nierfunctie, …
Frequente episodes van ventriculaire aritmieën en ICD-shocks ondanks optimale medicatie en eventuele VT ablatie

Urgent

Urgente verwijzing naar een ziekenhuis waar LVAD implantatie en harttransplantatie gedaan wordt, is aangewezen bij acute presentaties van zeer ernstig hartfalen met risico op fatale afloop (pre-shock of shock) en mogelijke nood aan tijdelijke of blijvende mechanische circulatoire ondersteuning.

Nood aan continue inotropica, IABP of ECMO om multipel orgaanfalen (MOF) te voorkomen
Cardiogene shock met blijvende coronaire ischemie zonder opties tot revascularisatie
Persisterende cardiogene shock
Therapieresistente VT storm
Met ook afwezigheid van een contra-indicatie voor harttransplantatie.

Hierbij moet de behandelende cardioloog het potentieel voor geavanceerde therapie inschatten op basis van de leeftijd, de voorgeschiedenis en comorbiditeiten, de ernst van de klinische presentatie met aandacht voor neurologische status en de eind-orgaanfuncties.

Als er nog potentieel voor hartvervangende therapie wordt gezien of in geval van twijfel moet er steeds onmiddellijk (7/7 dagen 24/24 uur) overlegd worden met het hartteam van een harttransplantiecentrum.

De indicaties voor een eventuele verwijzing kunnen ook worden samengevat in het acroniem “I NEED HELP”.

I	Inotropica	Vroegere of blijvende nood aan IV inotropica (dobutamine, levosimendan,…)
N	NYHA klasse / Natriuretische peptiden	Blijvend NYHA III of IV en/of verhoogde natriuretische peptiden
E	Eind-orgaan dysfunctie	Toenemende dysfunctie van de nieren, lever,…
E	Ejectie fractie	Lage LVEF < 35%
D	Defibrillator shocks	Herhaalde shocks van de defibrillator
H	Hospitalisaties	> 1 hospitalisatie in de laatste 12 maanden
E	Edema / Escalatie van diuretica	Blijvende vochtretentie ondanks opdrijven van de diuretica
L	Lage bloeddruk	< 90-100 mmHg
P	Prognostische medicatie	Intolerantie van de HFrEF behandelingen met onmogelijkheid tot optitratie en/ of nood aan afbouw of stoppen van geneesmiddelen omwille van hypotensie,…

De indicaties voor een eventuele verwijzing kunnen ook worden samengevat in het acroniem “I NEED HELP”.

Wanneer komt een patiënt niet meer in aanmerking voor harttransplantatie?

Leeftijd ouder dan 65 jaar. Hierbij wordt ook gekeken naar de biologische leeftijd en de algemene conditie van de patiënt. Zo nodig te overleggen met het transplantatiecentrum.
Ernstig perifeer of cerebrovasculair lijden, doorgemaakt CVA met blijvende significante sequelen.
Ernstig COPD.
Ernstige, gefixeerde pulmonale hypertensie.
Actieve maligniteit of behandelde maligniteit met kans op recidief (te bepalen door de behandelende oncoloog).
Actieve infecties, positieve HIV serologie.
Onomkeerbare nierinsufficiëntie (eGFR < 45 ml/min), nefrologisch advies vereist.
Elke niet-cardiale pathologie met een significante negatieve impact op de levensverwachting en/of de levenskwaliteit.
Obesitas met pre-transplant BMI > 30 kg/m2.
Algemene zwakte en cachexie.
Actieve alcoholabusus, drugsabusus, actief roken.
Psychosociale instabiliteit (advies van een psycholoog en/of psychiater).
Tekort aan draagkracht, tekort aan therapietrouw, tekort aan ziekte-inzicht, tekort aan sociale omkadering. Dit is een teambeslissing tussen de huisarts, de behandelende cardioloog, het transplantatieteam, een psycholoog met expertise in transplantatiezorg en de sociale dienst.
Meerdere vroegere cardiale ingrepen die cardiale heelkunde bemoeilijken.

Lees meer : Aandachtspunten bij opvolging na harttransplantatie

LVAD als bridge-to-transplantation

De gemiddelde wachttijd tussen activatie op de wachtlijst voor transplantatie en de datum van de transplantatie is vaak lang, gemiddeld 1 jaar. Bij een te slechte hemodynamische status op het moment van de activatie op de wachtlijst wordt er soms geopteerd om een LVAD te implanteren om de tijd tot aan de transplantatie zo goed mogelijk te overbruggen (bridge-to-transplantation) om zo de patiënt levend en in een zo goed mogelijke conditie te houden tot aan het moment van de transplantatie.

Andere bijkomende redenen voor LVAD als bridge-to-transplantation kunnen zijn:

Door hartfalen veroorzaakte nierfunctievermindering, waarvan verwacht kan worden dat de nierfunctie kan herstellen na hemodynamische verbetering (normaal urinesediment, normale renale beeldvorming).
Door hartfalen veroorzaakte pulmonale hypertensie, waarvan verwacht kan worden dat de pulmonale drukken voldoende kunnen verlagen na hemodynamische verbetering.

LVAD als destination therapy

Sommige patiënten zijn soms geen goede kandidaat meer voor harttransplantatie, maar zijn wel nog te goed voor alleen een palliatief beleid. Na evaluatie in een transplantatiecentrum kunnen deze patiënten overwogen worden voor een LVAD als definitieve behandeling (destination therapy).

De criteria hiervoor zijn:

1) De patiënt komt niet meer in aanmerking voor harttransplantatie.

2) De patiënt heeft aanhoudende ernstige en invaliderende hartfalen symptomen (NYHA III (niet 1 verdiep trappen kunnen doen zonder symptomen) of NYHA IV), ondanks optimale medische en device therapie.

3) De patiënt heeft minstens één van de volgende items:

Gedocumenteerde ernstige beperking van inspanningscapaciteit
- 6 min wandeltest < 300m
- piek VO2 < 12 ml/kg/min of < 50 % van de voorspelde waarde
3 of meer opnames voor acuut hartfalen in het voorbije jaar
Toenemende nierinsufficiëntie door hartfalen (door stuwing/ hypotensie/ hypoperfusie)
Bedreigende ventriculaire aritmieën (VT/ VF) ondanks maximale behandeling met medicatie en zo mogelijk ablatie.
Slechte levenskwaliteit door hartfalen (score 50 of minder op 100 volgens EQ5d questionnaire)
Klinisch noodzaak voor afbouwen hartfalen medicatie omwille van hypotensie/ nierfunctieverlies

4) De patiënt heeft geen van de volgende majeure contraindicaties voor LVAD:

Hartfalen met bewaarde LVEF of niet gedilateerde linker ventrikel
Aanwezigheid van metalen kunstkleppen
Geïsoleerd of dominant rechter hartfalen
Leeftijd van 70 jaar of ouder
Obesitas met BMI van 35 kg/m2 of hoger
Ernstige nierinsufficiëntie door intrinsiek nierlijden (eGFR < 30 ml/min), zonder argumenten dat de nierinsufficiëntie het gevolg is van hartfalen of gestoorde hemodynamica
Maligniteit met minder goede prognose (te bepalen door behandelende oncoloog)
Elke comorbiditeit met ernstige impact op globale prognose
Alcohol of drugs abusus
Psychosociale instabiliteit (advies psycholoog/psychiater)
Tekort aan draagkracht, tekort aan therapietrouw, tekort aan ziekte inzicht

Lees meer : Aandachtspunten bij de opvolging van een patiënt met een LVAD

BWGHF

Gevorderd hartfalen
LVAD en harttransplantatie

Zoekresultaten