des cardiomyopathies génétiquement déterminées ont un mode de transmission autosomique dominant avec une pénétrance variable. Cela signifie que:

• être porteur d'un gène porteur d'une mutation pathologique peut suffire à développer une cardiomyopathie.
• Toute personne porteuse d’un gène muté a 50 % de chances de le transmettre à un enfant.
• En raison de la pénétrance variable, la gravité de la cardiomyopathie avec la même mutation peut varier considérablement d'une personne à l'autre. Un porteur de la même mutation peut donc parfois ne pas développer de cardiomyopathie. Une autre personne peut développer une forme bénigne et une autre personne de la même famille peut développer une cardiomyopathie sévère.

Recherche génétique est parfois indiquée si une cardiomyopathie familiale est suspectée. Cependant, un test génétique négatif n’exclut pas une cause génétique de la cardiomyopathie. Un bon suivi cardiologique des membres de la famille reste indiqué. Si une mutation pathologique est détectée, des tests génétiques peuvent être effectués au sein de la famille pour démontrer ou exclure le statut de porteur de cette mutation. Cela a alors un impact important sur la nécessité d’un bon suivi cardiologique et d’une éventuelle transmission de la mutation aux enfants.

Avant le test génétique, il est préférable d'orienter le patient vers une consultation de cardiogénétique afin qu'un conseil approprié puisse avoir lieu à l'avance.

Indications pour la recherche génétique :

• Cardiomyopathie hypertrophique inexpliquée .
• Cardiomyopathie dilatée inexpliquée chez un patient jeune ou un patient ayant des antécédents familiaux d'insuffisance cardiaque, de mort subite, de DCI ou de transplantation cardiaque à un plus jeune âge.
• Cardiomyopathie arythmogène (ARVC,...).
• Suspicion d'un état syndromique ou d'une maladie musculaire (par exemple maladie de Duchenne ou de Becker ).
• Amylose cardiaque ATTR dès l’initiation du tafamidis (gène TTR).

Un muscle cardiaque épaissi et hypertrophique (épaisseur > 12 mm) provoque un raidissement du myocarde, conduisant généralement à une insuffisance cardiaque avec FEVG préservée (HFpEF).

Les principales causes sont :

• Hypertension artérielle (la plus fréquente).
• Sténose valvulaire aortique (fréquente).
• Cardiomyopathie hypertrophique familiale (hypertrophie asymétrique, avec ou sans obstruction LVOT).
• Amylose cardiaque.
• Maladie de Fabry.

Normotrophique non épaissi avec un VG dilaté (diamètre télédiastolique > 50 mm) provoque une contraction réduite du myocarde, conduisant généralement à une insuffisance cardiaque avec une FEVG légèrement réduite ou réduite (HFmrEF ou HFrEF).

Normotrophique non épaissi avec une hypokinésie régionale ou diffuse du VG, mais sans dilatation du VG, avec un risque accru d'arythmies ventriculaires et généralement une image d'insuffisance cardiaque avec une FEVG légèrement réduite ou réduite (HFmrEF ou HFrEF).

Dilatation et/ou dysfonctionnement du ventricule droit (VD) avec risque accru d'arythmies ventriculaires et/ou d'insuffisance cardiaque droite. Parfois, il peut y avoir une atteinte biventriculaire accompagnée d'un dysfonctionnement du VG.

Un muscle cardiaque non épaissi, normotrophique et non dilaté avec une contractilité systolique normale et une image d'insuffisance cardiaque avec FEVG préservée (HFpEF). Classiquement, cela est dû à un endocarde raidi.

L’amylose peut être causée par différents types de protéines avec différents processus pathologiques sous-jacents à l’origine de ces protéines.

• Protéine qui précipite sous forme amyloïde :
• • Transthyrétine (TTR).
  • Présent chez chacun et produit par le foie.
  • La protéine TTR est normalement un tétramère (4 protéines plus petites forment une grande protéine stable). Dans cette maladie, ces tétramères se décomposent en 4 petites protéines (monomères) qui précipitent sous forme de fibrilles amyloïdes, généralement presque exclusivement dans le cœur.
• Il existe 2 formes :

1. ATTRwt ("type sauvage") :
   • Maladie acquise, pas de cause génétique
   • Le plus souvent
2. ATTRv (« variante »), hATTR : amylose cardiaque héréditaire :
   • Causé par une mutation du gène TTR
   • Autosomique dominant
   • Rare

• La maladie survient principalement chez les personnes âgées (> 60 ans) et beaucoup plus fréquemment chez les hommes.
• On estime que 5 à 10 % des patients atteints d'HFpEF souffrent d'amylose cardiaque ATTR ! L'amylose cardiaque ATTR survient également souvent simultanément chez les personnes âgées atteintes de sténose aortique.

• Protéine qui précipite sous forme amyloïde :
  • Chaînes légères libres d'immunoglobulines (« maladie des chaînes légères »).
  • Normalement pas présent.
  • Une conséquence d'une maladie hématologique sous-jacente due à une gammapathie monoclonale (de la MGUS au myélome multiple ( maladie de Kahler )).
• Egalement chez les patients plus jeunes.
• Mauvais pronostic avec progression rapide sans diagnostic ni traitement corrects.

Entre autres:

• Insuffisance cardiaque
• Arythmie : FA, bradycardie, arrêt sinusal, bloc AV
• Hypotension
• CVA
• Neuropathie périphérique ou autonome, polyneuropathie

• Fatigue
• Perte de poids et troubles intestinaux (diarrhée ou constipation)
• Notamment dans l'amylose ATTR : syndrome du canal carpien bilatéral , sténose du canal rachidien, rupture spontanée du tendon du biceps
• Notamment dans l'amylose AL : macroglossie, hématomes périorbitaires, insuffisance rénale progressive et protéinurie avec éventuellement syndrome néphrotique

• Traitement de la cause : inhibition du dépôt ultérieur de monomères de transthyrétine dans le myocarde.
• Tafamidis ( Vyndaqel ) 61 mg 1 par jour per os.
  • Remboursé en Belgique depuis 10-2021.
  • Très cher.
  • Peuvent normalement être récupérés à la pharmacie hospitalière.
  • Mécanisme d'action :
    
    Tafamidis est un stabilisant de l'ATTR, qui empêche les tétramères de l'ATTR de se décomposer en monomères qui précipitent ensuite sous forme de fibrilles amyloïdes. Tafamidis vise à ralentir l'accumulation progressive des monomères de transthyrétine et ainsi à ralentir l'insuffisance cardiaque progressive. L’amylose déjà présente ne va donc pas disparaître.

• • Effets cliniques (étude ATTR-ACT)
    • Déclin plus lent de la capacité d’exercice.
    • Après une période de traitement supérieure à environ 1,5 an :
      • Une survie nettement meilleure.
      • Diminution des hospitalisations dues à l’insuffisance cardiaque.
    • Cet effet se maintient et s'accentue après presque 5 ans de traitement.
    • Ces effets n'étaient présents que chez les patients des classes NYHA I et II, et non chez les patients présentant une maladie plus avancée et déjà une classe NYHA III.
  • Remboursement
    • à demander par un cardiologue.
    • Conditions:
      • Peu de symptômes, classe NYHA I ou II. Le traitement doit donc être instauré le plus tôt possible de la maladie. Les patients qui sont déjà dans la classe III de la NYHA au départ ne sont plus éligibles au remboursement.
      • Scintigraphie osseuse anormale ( score de Perugini 2 ou 3).
      • Pas de gammapathie (après analyses de sang et d'urine).
      • En cas d’apparition de signes d’insuffisance cardiaque progressive (évolution vers une classe NYHA III permanente ou plus), le traitement doit être arrêté et le remboursement devient caduque.
      • Recherche génétique du gène TTR.
  • Une utilisation rationnelle de cette thérapie très coûteuse est nécessaire. Puisqu’il s’agit avant tout d’un traitement à long terme avec uniquement des bénéfices pronostiques après une période de traitement de plus d’un an et demi, ce traitement ne doit être administré qu’aux patients présentant :
    • Un état fonctionnel et cognitif suffisamment bon.
    • Pas trop d’autres comorbidités qui affectent négativement l’espérance de vie à court et moyen terme.
    • Pas trop vieux. Il s'agit d'un critère relatif, dans lequel l'état général et fonctionnel (âge biologique) doit être pris en compte.
      
      
• Autres
  • Patisiran (Onpattro), par voie intraveineuse.
    • Mécanisme d'action
      • Petit ARN interférent (siARN).
      • Bloque la production de transthyrétine dans le foie.
    • Très cher.
    • Remboursé uniquement pour l'ATTR héréditaire (hATTR) avec également une neuropathie de stade 1.
    • Ce traitement n'est possible qu'à travers un centre de référence neurologique.

• Points d’attention spécifiques pour le traitement de l’amylose cardiaque :
  • Le plus important est de maintenir l’euvolémie avec des diurétiques, des inhibiteurs de l’ARM et/ou du SGLT2.
  • Il existe généralement une intolérance et une hypotension lors d'un traitement par un inhibiteur de l'ECA, un ARA et/ou un bêtabloquant . Le traitement doit être interrompu si la pression artérielle est inférieure à 120/80 mmHg ou en cas de bradycardie.
  • Il existe un risque élevé de FA avec également un risque thromboembolique très élevé, parfois même en rythme sinusal.
  • Si la FA est documentée, il existe une indication stricte des anticoagulants. Parfois, la warfarine est également instaurée chez les patients qui ont encore un rythme sinusal pour prévenir les complications thromboemboliques .
  • En FA avec tachycardie :
    • De la fréquence avec un bêtabloquant et/ou de l'amiodarone . Des doses élevées doivent être utilisées avec prudence en raison du risque accru de bradycardie ou de bloc AV.
    • La digoxine est contre-indiquée en raison du risque élevé de toxicité.
  • Il existe un risque accru de bradycardie et la nécessité d'implanter un stimulateur cardiaque. Une surveillance régulière du rythme cardiaque avec un moniteur Holter ambulatoire si nécessaire est recommandée.
  • L'implantation d'un DAI pour prévenir une mort subite n'est normalement pas recommandée chez ces patients.

• Traitement par le service d'hématologie.
• De soutien de l'insuffisance cardiaque via le cardiologue.

• Mutations dans une des protéines d'un sarcomère (MYBPC3 et MYH7, troponine , actine, titine ,..).
• Transmission autosomique dominante.
• Voir génétique.

• Généralement déviant
• Diagramme de déformation BT avec ondes T négatives V4-6
• Antérieur gauche hémibloc ou bloc de branche gauche

Il existe généralement une hypertrophie asymétrique du VG, plus prononcée dans certains segments du myocarde, généralement le septum.

Parfois, il y a une obstruction LVOT ( sortie LV tractus ) due à une hypertrophie de la cloison basale et/ou systolique antérieur mouvement (SAM) du feuillet de la valve mitrale antérieure . On parle alors de cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Cette obstruction LVOT peut déjà être présente au repos, mais parfois seulement à l'exercice.

Il existe différents types d’hypertrophie VG :

• Sous-aortique (septum basal, septum)
• Apical
• Moins fréquemment, hypertrophie concentrique diffuse
• …

• Non. Il s'agit parfois d'un diagnostic accidentel.
• Dyspnée d'effort due à une insuffisance cardiaque et/ou à une obstruction du LVOT.
• Palpitations dues à AF/VT.
• Syncope due à une arythmie et/ou (pendant l'exercice) à une obstruction du LVOT.
• Mort subite.
• Angor à l'effort (dû à un petit vaisseau maladie due à une hypertrophie prononcée du VG)

• Non. Succession.
• Avec symptômes de dyspnée d'effort :
  • Médicaments :
    • Objectif : ralentir la fréquence cardiaque et réduire la contraction myocardique (et donc l'obstruction LVOT).
    • Bêtabloquant, en augmentant jusqu'à la dose maximale tolérée.
    • Bloqueur de calcium à effets inotropes négatifs ( diltiazem ou vérapamil ), en augmentant jusqu'à la dose maximale tolérée.
    • Nouveau traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive : mavacamten (Camzyos) per os, un inhibiteur de la myosine ATPase. En savoir plus.
  • S’il y a des signes de rétention d’eau, un diurétique de l’anse à faible dose peut être instauré. Des doses élevées doivent être évitées car la déshydratation peut augmenter l’obstruction du LVOT.

• • Amincissement de la cloison basale
    • En cas de symptômes persistants de dyspnée NYHA classe III ou de syncope à l'effort avec obstruction LVOT et gradient maximum ≥ 50 mmHg au repos ou avec échocardiographie d'effort, malgré un traitement médicamenteux maximal.
    • Comment?
      • Myomectomie chirurgicale ( procédure de Morrow ).
      • Ablation septale alcoolique percutanée.

• Prévention de la mort subite avec implantation d'un DCI.
  • En prévention secondaire après une TV spontanée soutenue documentée et/ou après une réanimation réussie pour TV ou FV.
  • En prévention primaire avec un risque accru de mort subite.
    • L'estimation de ce risque par patient reste très difficile et se fait sur la base d'une stratification des risques.
    • Ce risque de mort subite à 5 ans est estimé avec le calculateur HCM Risk-SCD. Par exemple : Calculateur AHA HCM SCD - Professional Heart Daily | American Heart Association .
      • Les facteurs de risque ici sont :
        • âge
        • épaisseur maximale du muscle VG (en mm)
        • diamètre de l'oreillette gauche (en mm)
        • gradient LVOT maximal (en mmHg )
        • antécédents familiaux de mort subite (en particulier parents de première ligne ≤ 50 ans)
        • soutenue documentée (> 3 battements) présentant un risque plus élevé avec des épisodes fréquents ou plus longs d'augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 200 par minute
        • syncope inexpliquée
        • FEVG ≤ 50%
        • anévrisme apical
        • LGE étendu ( rehaussement tardif au gadolinium , signe de fibrose ou de cicatrice) ≥ 15 % de la masse du VG à l'IRM du cœur
      • À réévaluer tous les 1 à 2 ans ou à tout changement clinique.
      • Recommandations :
        • Risque à 5 ans ≥ 6 % : implantation d'un DCI.
        • Risque à 5 ans 4 - 6 % : implantation d'un DAI à envisager.
        • Risque à 5 ans < 4 % : pas d'implantation de défibrillateur sauf si envisagée après consultation du patient si FEVG ≤ 50 % ou LGE étendu ≥ 15 % de la masse du VG à l'IRM cardiaque.