Meet de bloeddruk in liggende en ook in staande houding. Een bloeddruk < 90-100 mmHg of een bloeddrukdaling > 20 mmHg systolisch na rechtstaan, suggereert een oorzakelijk verband tussen klachten en hypotensie. 

Mogelijke symptomen:

• duizeligheid bij rechtkomen (orthostatisme)
• vallen
• syncopes met prodromen

Indien hypotensie niet symptomatisch is en de bloeddruk > 90 mmHg systolisch is, wordt de hartfalen therapie bij patiënten met HFrEF bij voorkeur onveranderd verder gezet, zonder reductie van de dosis. 

Streefwaarden voor de bloeddruk: 

• Bij HFrEF wordt de therapie opgedreven tot de laagste bloeddruk waarbij de patiënt zich goed voelt, zonder symptomen van hypotensie en bij voorkeur met een bloeddruk > 90 mmHg systolisch. Als de bloeddruk > 95 mmHg systolisch bedraagt, zonder orthostatisme, wordt de hartfalen therapie steeds gecontinueerd en is er geen reden om deze te reduceren of te onderbreken. Deze patiënten moeten het advies krijgen om altijd voorzichtig en traag recht te komen vanuit liggende houding. 
• Bij HFpEF daarentegen wordt gewoon normotensie nagestreefd (bloeddruk rond 120/80 mmHg). Bij een lagere bloeddruk kan bijvoorbeeld een ACE-inhibitor, ARB of bètablokker wel sneller gereduceerd worden, omdat deze behandelingen bij deze patiënten met HFpEF minder belangrijk zijn om de prognose te verbeteren. 

In dat geval dient de patiënt urgent te worden verwezen naar de dienst spoedgevallen voor opname op een dienst intensieve zorgen.

Bijvoorbeeld een infectie, diarree, braken, een bloeding,...

• Stop zo mogelijk andere medicatie die de bloeddruk verlaagt en geen hartfalen therapie is, zoals bijvoorbeeld:
  • Calciumblokkers (amlodipine, lercanidipine, …)
  • Centraal werkende antihypertensiva (bijvoorbeeld moxonidine)
  • alfa-blokkers (bijvoorbeeld tamsulosine als behandeling voor prostatismeklachten).

• Deze therapieën worden bij voorkeur eerst gereduceerd of gestopt, voordat de hartfalen therapie verminderd wordt.
• Let op: Sommige psychofarmaca kunnen ook orthostatisme en hypotensie induceren. Evalueer of een afbouw en eventueel op termijn het volledig stoppen hiervan haalbaar is.

• Diuretica moeten zeker gereduceerd of onderbroken worden indien er tekenen zijn van dehydratatie. 
  • Als patiënt ook thiazide diureticum neemt (soms ook hydrochloorthiazide of indapamide in een combinatiepil) , wordt dit bij voorkeur eerst gestopt.
  • Zo nodig is ook een dosisreductie van het lisdiureticum aangewezen. 
• Overweeg bij hypotensie steeds een dosisreductie of het stoppen van het lisdiureticum als er geen tekens meer zijn van vochtretentie. Als het gewicht toch snel terug meer dan 1 of 2 kilogram stijgt met ook meer dyspnoe of terug tekens van vochtretentie, moet het lisdiureticum terug herstart worden aan een lagere dosis of moet de dosis terug verhoogd worden. 
• Bij HFrEF en HFmrEF worden zo mogelijk wel de SGLT-2 inhibitor en de MRA verder gezet.
• Pols naar mogelijks te strikte vochtrestrictie waarbij minder dan 1 liter per dag wordt ingenomen (zeker op warme dagen). In dat geval dient advies te worden gegeven tot een hogere vochtinname van 1 tot 2 liter per dag. 

• Denk hier zeker aan bij een plots snellere hartslag > 100/min of een duidelijke toename van de hartslag (> 15-20/min), een nieuw  onregelmatig hartritme  of een nieuwe bradycardie.
• Indien mogelijk wordt dan best altijd een ECG genomen. 
• Bij afwijkend ECG of als afname ECG onmogelijk is in de huisartsenpraktijk, wordt patiënt bij twijfel best dringend geëvalueerd door een cardioloog of op de spoedgevallendienst om onderliggende aritmieën als oorzaak voor de hypotensie uit te sluiten. 

Deze kunnen hartritmestoornissen of hartdecompensatie veroorzaken. 

Als er vooral orthostatisme klachten of als er klinische tekens van veneuze insufficiëntie zijn (varices, oedemen), wordt er best gestart met compressietherapie van de onderste ledematen (steunkousen).

• Afhankelijk van de LVEF, de hartfrequentie, de nierfunctie en de kaliëmie wordt best een ander geneesmiddel gereduceerd of gestopt. 
• SGLT2 inhibitoren veroorzaken quasi geen bloeddrukdaling en kunnen dus steeds worden gecontinueerd.  Bij ziekte en onmogelijkheid tot eten worden ze best wel kort onderbroken tot beterschap.
• Denk eraan om hartfalen therapieën te proberen te herstarten aan lagere dosis en opnieuw op te titreren zodra mogelijk na het verdwijnen van de hypotensie

Bij voorkeur wordt bij afbouw van de hartfalen therapie wegens hypotensie altijd een lagere dosis van elk van de 4 basisbehandelingen verder gezet (bèta-blokker, ACE inhibitor/ARB/ARNI, MRA, SGLT2 inhibitor). 

Doel: de laagste bloeddruk waarbij de patiënt zich goed voelt, zonder symptomen, en bij voorkeur > 90 mmHg systolisch. Als de bloeddruk > 95 mmHg systolisch bedraagt, zonder orthostatisme, wordt de hartfalen therapie steeds gecontinueerd en is er geen reden om deze te reduceren of te onderbreken.

Afhankelijk van het patiëntenprofiel wordt de behandeling bij voorkeur gereduceerd volgens deze regels:

• Bij nierinsufficiëntie met eGFR  < 30 mL/min/1.73 m2: bij voorkeur dosisreductie ACE-inhibitor/ARB/ARNI en/of MRA, eerder dan dosisreductie van de bèta-blokker.  
• Bij hyperkaliëmie > 5,0 – 5,5 mmol/l: bij voorkeur dosisreductie MRA.
• Bij bradycardie met hartslag < 55/min: 
  • Indien deze worden genomen: digitalis of ivabradine als eerste te stoppen. 
  • Pas daarna de bèta-blokker te reduceren.
• Bij voorgeschiedenis van cardiale aritmie, en zeker bij voorgeschiedenis van ventriculaire aritmieën (VT/VF) dient de bèta-blokker altijd aan de hoogst getolereerde dosis verder gezet te worden. Bij deze patiënten wordt dus bij voorkeur eerst de  ACE inhibitor/ARB/ARNI en/of MRA gereduceerd of gestopt.

Steeds moet een klinische herevaluatie ingepland worden enkele dagen tot maximaal één week na aanpassingen van de behandelingen. Zo mogelijk moet na recuperatie van de bloeddruk en afbouw van diuretica terug geëvalueerd worden of een van de HFrEF behandelingen terug voorzichtig licht verhoogd kan worden.

Doel: normotensie (120/80 mmHg).

Deze groep patiënten is gevoeliger voor wijzigingen in preload (vullingsstatus) en afterload.

Een te hoge dosis diuretica zal hypotensie in de hand werken. 

Een ACE inhibitor, ARB en bètablokkade kunnen sneller worden gereduceerd bij een lagere bloeddruk. 

• Deze behandelingen geven bij deze patiënten geen significante prognostische voordelen. 
• Inspanningsbeperking wordt bij deze patiënten vaak mede veroorzaakt door chronotrope incompetentie. De hartslag en dus het hartdebiet stijgen hierdoor minder tijdens inspanning. De patiënt kan zich dan beter voelen na afbouw van de bètablokker. 
• Bij permanente VKF of een voorgeschiedenis van VKF met een snel ventriculair antwoord mag de bètablokker ook niet te veel verminderd en best niet gestopt worden om goede rate control te behouden. Een recidief VKF met snel ventriculair antwoord kan immers weer een episode van hartdecompensatie uitlokken.

SGLT2 inhibitoren kunnen door het additief diuretisch effect mogelijk bijdragen aan ondervulling en hypotensie. Na het opstarten hiervan kan het nodig zijn om de onderhoudsdosis van het lisdiureticum te verminderen.  

Patiënten met diabetes mellitus en de ziekte van Parkinson zijn vaak gevoeliger voor symptomatische hypotensie door autonome dysfunctie en/of therapie voor de ziekte van Parkinson. Dit kan meer valincidenten veroorzaken. Deze patiënten moeten voorzichtig en traag rechtkomen vanuit liggende houding. Het dragen van steunkousen kan helpen. Antihypertensiva moeten zo nodig afgebouwd worden met soms best aanvaarden van lichte arteriële hypertensie (140-150 mmHg systolisch).