Hartfalen (HF) is een chronische, progressieve aandoening waarbij patiënten lijden aan typische tekens en symptomen zoals kortademigheid en oedemen die te wijten zijn aan cardiale dysfunctie. Gezien vele van deze symptomen niet specifiek zijn, kan de uiteindelijke diagnose enkel gesteld worden middels een echocardiografie 1. De diagnose wordt het meest frequent gesteld tijdens een eerste ziekenhuisopname wegens kortademigheid. Na instellen van richtlijn-gebaseerde behandelingen, heeft de patiënt meestal een quasi-normalisatie van de functionele status. Vervolgens wordt hij behandeld en opgevolgd op ambulante basis. Een typische merker voor de ernst van de ziekte is de noodzaak aan rehospitalisatie. Heropnames is het ziekenhuis is jammer genoeg iets wat frequent voorkomt bij patiënten met hartfalen 2.
Verdere evolutie van de ziekte leidt doorgaans tot herhaalde hartfalengerelateerde ziekenhuisopnames en een progressief deteriorerende functionele status en levenskwaliteit. Als deze opnames frequent worden (meer dan 2 per jaar), met persisterende congestie en refractaire symptomen, kan er mogelijks sprake zijn van gevorderd hartfalen (ook wel eindstadium of terminaal hartfalen genoemd)3. In dit stadium is er sprake van een zeer beperkte prognose, met overleving van 70% op 6 maanden4 doch slechts 8% op 2 jaar5 in gerandomiseerde studies.
De algemene prognose van een patiënt met hartfalen, inclusief het risico op plotse dood, is moeilijk in te schatten en hangt af van vele variabelen1,6. De impact van mortaliteit door hartfalen in de algemene populatie wordt echter onderschat en is vergelijkbaar met enkele van de meest frequent gediagnosticeerde kankers7 (zie figuur 1). Er wordt soms beargumenteerd dat hartfalen voornamelijk oudere mensen treft, en dat leeftijd de drijvende factor is voor de beperkte prognose. Echter, voor elke leeftijdscategorie geldt dat er een duidelijk slechtere prognose bestaat ten opzichte van personen zonder hartfalen8.
Hartfalen wordt beschouwd als een universele pandemie die jaarlijks op minstens 26 miljoen mensen impact heeft. Ondanks dat aangenomen wordt dat er een stabiele incidentie is van de ziekte, zal de prevalentie toenemen in de komende jaren als gevolg van een combinatie van levensverlengende behandelingen voor hartfalen en de vergrijzing van de populatie9. Momenteel wordt ingeschat dat er 1 tot 2% van het totale gezondheidsbudget aan directe kosten van hartfalen gespendeerd wordt10. De globale impact van hartfalen wordt geschat op meer dan 64 miljoen diagnoses per jaar, met een totale kost van circa 108 biljoen Amerikaanse dollar aan ziektekosten, voornamelijk te wijten aan directe kosten in hoge-inkom landen11,12. In België wordt de incidentie van hartfalen geschat op 2.6 a 2.7 per 1000 patiëntjaren13. Er zijn helaas geen hoge-kwaliteit ziekenhuisdata voor uit Europa beschikbaar, maar in de Verenigde Staten is hartfalen een van de belangrijkste indicaties voor ziekenhuisopnames, en de meest frequente indicatie voor rehospitalisatie binnen de 30 dagen (een veel gebruikte parameter in medische en sociale wetenschappen voor kwaliteit van zorg en/of ernst van ziekte)14. Niet in het minst omdat ziekenhuisopnames zowel leiden tot morbiditeit als mortaliteit én verantwoordelijk zijn voor meer dan 50% van de directe kosten12,15,16, is hartfalen een doel geworden voor gezondheidszorg beleidswijzigingen om vroegtijdige heropnames te vermijden17 – overigens met teleurstellende resultaten18,19. Er wordt geschat dat in de Verenigde staten zowel prevalentie (46%) als directe kosten (127%) voor hartfalen zullen stijgen tegen het jaar 203020.
Indirecte kosten, zoals impact op kwaliteit van leven, verlies aan inkomsten door werkonbekwaamheid te wijten aan hartfalen en psychosociale impact gepaard gaande met chronische ziekte, zullen significant zijn maar nog moeilijker te becijferen dan de directe kosten.
Zoals eerder vermeld, zal de incidentie van hartfalen in de populatie toenemen onder andere door levensverlengende therapeutische interventies. Er is inderdaad een dalende trend wat betreft mortaliteit, risico op plotse dood21 en ziekenhuisopname die gerapporteerd wordt in de gerandomiseerde studies. De daling van het relatieve risico moet echter in perspectief gezien worden van het substantieel residueel risico in de interventiegroepen. Ondanks de huidige behandelingen hebben patiënten met hartfalen nog steeds een risico op ziekteprogressie, hospitalisaties en overlijden. Dit is het residueel risico, hetgeen varieert tussen verschillende hartfalen fenotypes (figuur 2 & tabel 1).
Globaal genomen zijn de residuele risico’s op mortaliteit en hartfalen groter in patiënten met HFrEF (hartfalen met gereduceerde ejectiefractie, LVEF < 40%) dan patiënten met een hogere ejectiefractie (> 40% voor de studies gemarkeerd als ‘HFpEF’ in de figuur – NB: normaliter is dit >50%). Bij studies waarbij specifiek geïncludeerd werd bij patiënten met een hoog risico op recidief hartfalen na initiële opname, de zogenaamde ‘transitie-patiënten’, blijft er een zeer hoog residueel risico zowel op mortaliteit als rehospitalisatie.
Geïntegreerde zorg voor de multimorbide complexe patiënt wordt de uitdaging, niet de vooruitgang in één bepaald domein. Kosten van individuele interventies (medicatie of devices) zullen maar kosten-efficiënter blijken als ze erin slagen de patiënt langer uit het ziekenhuis te houden, want zoals gezegd zijn opnames verantwoordelijk voor meer dan de helft van de directe totale kosten van de hartfalenzorg12. Onrechtstreeks is het aantal dagen gespendeerd buiten het ziekenhuis ook een parameter voor kwaliteit van leven voor patiënten met chronisch hartfalen. De kosten van eventuele nieuwe therapeutische interventies, eerder dan toegenomen overleving, zullen dan ook de drijver zijn van de kosten van hartfalenzorg in de toekomst.
