Bij cardiale ATTR amyloïdose ontstaat er neerslag van amyloïd in het myocard door monomeren van het transthyretine (TTR) eiwit (= pre-albumine). Het TTR-eiwit is normaal een tetrameer (vier kleinere eiwitten vormen een stabiel groot eiwit). Bij deze ziekte vallen deze tetrameren uiteen in vier kleine eiwitten (monomeren) die neerslaan als amyloïd fibrillen.

Lees meer: specifieke cardiomyopathieën – cardiale amyloïdose.

Deze geneesmiddelen stabiliseren deze onstabiele TTR-eiwitten zodat ze niet meer in monomeren uiteenvallen en dan veel minder neerslaan in het myocard tot amyloïd. De al aanwezige amyloïdose zal met deze behandeling dus niet of slechts minimaal terug verdwijnen. Daarom is het zeer belangrijk dat deze therapie in een vroeg stadium van de ziekte wordt gestart.

Geneesmiddelen:

• Tafamidis (Vyndaqel): partiële selectieve stabilisatie van de TTR-eiwitten.
• Acoramidis (Beyonttra): krachtigere, quasi volledige selectieve stabilisatie van de TTR-eiwitten.

Afremmen van de progressie van de ziekte door het tegenhouden verdere neerslag van TTR-monomeren in het myocard.

Trials:

• Tafamidis (Vyndaqel): ATTR-ACT trial (NEJM, 2018), ATTR-ACT LTE (Circulation Heart Failure, 2022).
• Acoramidis (Beyonttra): ATTRibute-CM trial (NEJM, 2024).

Met beide producten werden gelijkaardige gunstige effecten aangetoond in de studies, vooral bij NYHA I-II patiënten:

• Stabilisatie en langzamere afname van het inspanningsvermogen en de levenskwaliteit.
• Een minder oplopend NT-proBNP.
• Afname van ziekenhuisopnames omwille van hartfalen na een behandeling van meerdere maanden.
• Bij een langere behandelingsduur ook afname van de mortaliteit.

In de ATTRibute-CM studie heeft acoramidis, vergeleken met placebo, significante voordelen aangetoond op cardiovasculaire eindpunten vanaf 3 maanden behandeling. Link naar de studie: Judge DP, et al. JACC 2025 Mar, 85 (10) 1003–101.

Deze effecten blijven behouden en neemt toe na bijna 5 jaar behandeling met tafamidis (ATTR-ACT LTE).

Deze effecten waren niet aanwezig bij patiënten met een verder gevorderde ziekte en al NYHA-klasse III.

Er werden geen studies uitgevoerd die tafamidis en acoramidis rechtsstreeks vergeleken ten opzichte van elkaar. Tevens verschillen de studies van beide geneesmiddelen inzake opbouw van de studie, de geïncludeerde populatie en de gebruikte statistische analyse. De keuze voor een van beide producten moet worden gemaakt door de behandelende cardioloog.

Behandeling van zowel de wild-type als de erfelijke vorm van cardiale ATTR amyloïdose in een vroeg stadium van de ziekte, NYHA-klasse I of II.

De therapie moet in een zo vroeg mogelijk stadium van de ziekte gestart worden. Patiënten die bij aanvang al in NYHA-klasse III zijn, komen niet meer in aanmerking voor terugbetaling. Bij tekens van progressief hartfalen (evolutie naar blijvend NYHA-klasse III of IV) moet de therapie gestopt worden en vervalt de terugbetaling.

Dit is een zeer dure behandeling. Rationeel gebruik ervan is nodig. Gezien dit vooral een lange termijn behandeling is met slechts prognostische voordelen na een langere behandelingsduur mag deze therapie pas gegeven worden bij patiënten met:

• Een nog voldoende goede functionele en cognitieve toestand.
• Niet te veel andere comorbiditeiten die de levensverwachting op korte tot middellange termijn negatief beïnvloeden.
• Een niet te hoge leeftijd. Dit is een relatief criterium, waarbij vooral de algemene en functionele toestand (biologische leeftijd) in acht genomen moeten worden.
• Indien de patiënt ≥ 85 jaar oud is, moet er een geriatrische evaluatie gebeuren om de levensverwachting in te schatten. Deze therapie mag pas gestart worden als de levensverwachting ≥ 2 jaar geschat wordt.

• Progressief hartfalen, NYHA III-IV.
• Zwangerschap. Deze ziekte komt echter niet voor op jongere leeftijd.