Valsartan (ARB, angiotensine II-receptor antagonist): inhibitie angiotensine-2 receptor + sacubitril (neprilysine-inhibitor): inhibitie neprilysine en de afbraak van de natriuretische peptiden (ANP, BNP, bradykinine,…)

Bij HFrEF : Zoals ARB, maar nog meer uitgesproken gezien via 2 systemen dezelfde effecten worden bekomen:

• Vasodilatatie, bloeddrukverlaging : afterloadreductie met toename van hartdebiet.
• Reductie aldosterone-spiegels.
• Reductie natrium- en waterreabsorptie in de nieren: verhoogde natriumexcretie en diurese.
• Reductie orthosympathische activiteit.
• Reductie hypertrofie van myocyten en fibrose in myocard.
• Toename van de LVEF

Trials:

ARNI versus ACE-inhibitoren: PARADIGM-HF, PIONEER-HF, PROVE-HF

• Reductie all-cause en cardiovasculaire mortaliteit
• Reductie hospitalisaties voor hartfalen
• Reductie van symptomen en betere quality of life
• Reductie van plotse dood
• Verbetering van LVEF

• HFrEF + blijvend symptomatisch (≥ NYHA II) ondanks optimale dosis ACE-inhibitor / sartaan. Eventueel kan de overschakeling naar een ARNI tijdens een opname omwille hartdecompensatie gedaan worden.
• Opstarten en aanvraag terugbetaling door cardioloog.
• De meest recente terugbetalingscriteria in België zijn:
  • LVEF ≤ 40%
  • Én NYHA II-IV
  • ondanks optimale dosis ACE-inhibitor (of ARB).

• LET OP: Bij switch van ACE-inhibitor naar ARNI mag de ARNI pas voor het eerst genomen worden meer dan 36 uur na de laatste inname van de ACE-inhibitor. Bij vroeger opstarten < 36 uur na de laatste inname van een ACE-inhibitor is er een verhoogd risico op angio-oedeem en bronchospasmen (door interactie en stijging van bradykinine).
• LET OP: Bij switch van ARB naar ARNI mag de ARNI wel onmiddellijk gestart worden.
• Start met een lage dosis en verhoog de dosis zo mogelijk in kleine stapjes over verloop van weken (optitratie): Start low, go slow. Zie tabel.
• Startdosis:
  • Meestal 49 mg / 51 mg 2 x 1 per dag (= equivalent aan valsartan 2x 80 mg per dag).
  • gereduceerde dosis: 24 mg / 26 mg 2 x 1 per dag (= equivalent aan valsartan 2 x 40 mg per dag) als:
    • patiënt maar een lage dosis ACE-inhibitor of ARB neemt (< 50% van de streefdosis).
    • verminderde nierfunctie (eGFR < 40-60 ml/min).
    • neiging tot hypotensie (< 100-110 mmHg systolisch).
    • matige leverinsufficiëntie.
• Om de 2 weken poging tot optitratie (+ 12,5% of 25% van de streefdosis) zolang de bloeddruk ≥ 95-100 mmHg systolisch is, zonder symptomen van hypotensie (orthostatisme bij rechtkomen, duizeligheid, moeheid, malaise) en zolang het kalium ≤ 5,0 mmol/l en de GFR ≥ 30 ml/min is. Hoe lager de bloeddruk of de creatinineklaring, hoe kleiner de dosisverhoging bij elke optitratie best is (+ 12.5% van de streefdosis).
• Altijd proberen verder op te titreren in naar de streefdosis (zie tabel) of de maximaal getolereerde dosis, zolang bloeddruk, nierfunctie en kaliëmie dit toelaten.
• Een lage dosis ARNI is beter dan geen ARNI
• Bij opstarten is een creatinine stijging tot 50% aanvaardbaar zolang de creatinineklaring > 20 ml/min blijft. ARNI en ARB kunnen veilig gecontinueerd worden bij ernstige nierinsufficiëntie (STOP ACEi trial, NEJM 2022). Zo nodig te overleggen met de behandelend cardioloog en/of nefroloog. Voordat de dosis van deze medicatie gereduceerd wordt, wordt best altijd eerst de dosis van diuretica verminderd als er geen tekenen van vochtretentie zijn.

• Bij hyperkaliëmie > 5.5 mmol/l is er de voorkeur om de starten met een perorale kaliumbinder (Lokelma of Veltassa) in de plaats van dosisreductie of volledig stoppen van deze hartfalen therapie. Zo nodig te overleggen met de behandelend cardioloog en/of nefroloog.

• Aanpassing van de therapie gebeurt bij twijfel best in samenspraak met de behandelende cardioloog.
• Opvolgen is nodig van de bloeddruk, de nierfunctie en het kalium.
• Bij het opstarten of opdrijven van deze therapie kan de bloeddruk (tijdelijk) lager zijn en kan duizeligheid optreden bij te snel recht komen (orthostatisme). Door gewenning gaan deze klachten vaak na enkele dagen over en mag de dosis dus niet te snel al terug gereduceerd of gestopt worden.
• Voorzichtigheid is nodig bij:
  • een kalium > 5 mmol/l
  • nierinsufficiëntie met creatinine > 2.5 mg/dl en/of GFR < 30 ml/min
  • hypotensie < 90 mmHg systolisch
• Voorzichtigheid is nog nodig bij de associatie van andere kaliumverhogende medicatie: spironolactone, NSAID,… Zie: hyperkaliëmie.

• Hypotensie
• Gastro-intestinaal: diarree, buiklast,…
• Jeuk
• Hoest
• Nierinsufficiëntie
• Hyperkaliëmie

• Zwangerschap en lactatie.
• Gekende bilaterale A renalis stenose.