Wat is angor?

Angor is typisch:

• Een drukkende, meer diffuse retrosternale pijn
• soms uitstralend naar de hals, naar linker en/of rechter schouder en/of arm
• opkomend bij inspanning (bij stabiele angor) of in rust (bij een acuut coronair syndroom)
• vaak met ook vagale symptomen (zweten, nausea, malaise) en/of dyspnoe, malaise
• beterend met sublinguale nitraten

Angor wordt niet altijd door een coronaire stenose veroorzaakt. Soms kan deze ook het gevolgd zijn van hartdecompensatie (met verhoogde intracardiale drukken), uitgesproken LV hypertrofie (bijvoorbeeld hypertrofe cardiomyopathie), acuut rechter hartfalen (bijvoorbeeld acute longembolen),… Dit onderscheid kan echter niet zonder verdere onderzoeken gemaakt worden.

Het onderscheid moet met anamnese gemaakt worden met atypische thoracale pijn die niet van cardiale origine is, maar wel van musculoskeletale, pleurale of pulmonale origine. Argumenten voor atypische thoracale pijn zijn:

• Stekende, zeurende pijn
• Pijn die meer op één punt gelokaliseerd is, soms verspringend
• Lokale drukpijn
• Pijn die meer lateraal gelokaliseerd is. Hoe meer de pijn aan de zijkant van de thorax zit, hoe minder waarschijnlijk deze van cardiale origine is.
• Pijn die verergert in bepaalde houdingen of bij bepaalde bewegingen.
• Pijn die verergert bij ademen.

Verschillende klinische presentaties

• Stabiele angor
  • angor die optreedt bij bepaalde inspanningen, snel beterend met rust
  • oorzaak: een significante coronaire stenose
  • ECG in rust kan soms normaal zijn
• Acute coronaire syndromen
  • angor die optreedt in rust
  • onderscheid (volgens ECG en troponine):
    • onstabiele angor (normaal troponine)
    • myocardinfarct (gestegen troponine)
      • STEMI: ST-elevatie myocard infarct
      • Non-STEMI: myocard infarct zonder ST-elevatie
  • ECG in rust meestal afwijkend in een bepaald gebied (minstens 2 afleidingen)
    • STEMI : ST-elevaties
    • Onstabiele angor of non-STEMI: ST-depressie, negatieve T-toppen, maar het ECG kan ook normaal zijn
  • Oorzaak:
    • STEMI: occlusie van een kransslagader
    • Onstabiele angor of non-STEMI: dreigende occlusie van een kransslagader

Wat te doen?

• Goede anamnese om het onderscheid te maken tussen angor en atypische thoracale pijn.
• Klinisch onderzoek
• ECG: tekens van ischemie (STEMI of non-STEMI)?
• Bloedafname met controle van troponine en D-dimeren (bij vermoeden van angor in de uren of paar dagen vooraf).

• -> Bij klachten van angor bij inspanning (stabiele angor): nieuwe consultatie op korte termijn te voorzien.
• -> Bij klachten van angor in rust (vermoeden van een acuut coronair syndroom), ischemie op ECG, gestegen troponine: urgente verwijzing noodzakelijk, meestal naar de spoedgevallendienst.

Indien op ECG al de diagnose van een STEMI of non-STEMI wordt gesteld, moet de patiënt onmiddellijk opgenomen worden via de spoedgevallendienst voor urgente behandeling, zonder bloed te nemen of de resultaten af te wachten. De bloedafname zal dan in het ziekenhuis gebeuren.

Onderzoeken

• Niet invasief
  • ECG 
  • Bloedname: troponine
  • Fietsproef
  • CT coronarografie
  • Myocardscintigrafie
• Invasief: coronarografie

Behandeling

De behandeling moet gebeuren volgens de meest recente richtlijnen.

Revascularisatie: herstellen van de bloedtoevoer naar het myocard.

Opties:

• PCI (percutane coronaire interventie) met het openmaken van de coronaire stenose met een stent.
• CABG (coronaire bypassoperatie) met het maken van een nieuwe bloedtoevoer naar de eindtakken van de vernauwde coronair.

Revascularisatie is zeker aangewezen in de volgende situaties:

• Acuut coronair syndroom (onstabiele angor of myocardinfarct (STEMI en non-STEMI))
• Symptomen van cardiale ischemie: angor, dynamisch afwijkend ECG,...

Revascularisatie met PCI heeft echter bij patiënten met hartfalen en HFrEF in studies (REVIVED-BCIS2 studie, NEJM 2022) geen verbetering van de prognose getoond als er geen klachten van angor zijn, zelfs indien het myocard viabel is (zoals aangetoond op MRI scan van het hart of myocardscintigrafie (PET)). Optimale medicamenteuze therapie is bij deze patiënten cruciaal. Het beleid moet bij deze patiënten beslist worden door het heart team (cardiologen, interventionele cardiologen, hartchirurgen). Indien toch gekozen wordt voor revascularisatie zijn er meer argumenten om te kiezen voor CABG dan voor PCI (STICH en STICHES studies).