• ACE-inhibitoren: inhibitie angiotensine converting enzyme (ACE), waardoor angiotensine I niet omgezet wordt naar het actieve angiotensine II.
• Sartanen (ARB, angiotensine II -receptor antagonisten): inhibitie angiotensine-2 receptor

Bij HFrEF en in mindere mate bij HFmrEF:

• Vasodilatatie, bloeddrukverlaging : afterloadreductie met toename van hartdebiet.
• Reductie aldosterone-spiegels.
• Reductie natrium- en waterreabsorptie in de nieren: verhoogde natriumexcretie en diurese.
• Reductie orthosympathische activiteit.
• Reductie hypertrofie van myocyten en fibrose in myocard.

Trials:

• ACE-inhibitoren versus placebo (CONSENSUS, SAVE, ISIS-4, SOLVD, AIRE, TRACE)
• ARB versus placebo (OPTIMAAL, VALIANT, ELITE-II Val-HeFT, CHARM)

Bij HFrEF en in mindere mate bij HFmrEF:

• Reductie all-cause en cardiovasculaire mortaliteit
• Reductie hospitalisaties voor hartfalen
• Afname van symptomen en betere quality of life
• Lichte verbetering van LVEF

Altijd als LVEF ≤ 40% en sterk te overwegen indien LVEF ≤ 50%, tenzij bij contra-indicatie of intolerantie.

• ACE-inhibitoren blijven de eerste keuze therapie.
• ARB: alleen bij intolerantie voor ACE-inhibitoren (prikkelhoest).

Opmerking: Met perindopril werden nooit hartfalen studies gedaan bij HFrEF. Toch wordt perindopril veel gebruik als behandeling voor HFrEF. Het effect van ACE-inhibitoren wordt beschouwd als een klasse-effect. De indicatie hartfalen is ook vermeld op de bijsluiter van perindopril.

• Start met een lage dosis en verhoog de dosis zo mogelijk in kleine stapjes over verloop van weken (optitratie): Start low, go slow. Zie tabel.
• Om de 2 weken poging tot optitratie (+ 12,5% of 25% van de streefdosis) zolang de bloeddruk ≥ 95-100 mmHg systolisch is, zonder symptomen van hypotensie (orthostatisme bij rechtkomen, duizeligheid, moeheid, malaise) en zolang het kalium ≤ 5,0 mmol/l en de GFR ≥ 30 ml/min is. Hoe lager de bloeddruk of de creatinineklaring, hoe kleiner de dosisverhoging bij elke optitratie best is (+ 12.5% van de streefdosis).
• Altijd proberen verder op te titreren in naar de streefdosis (zie tabel) of de maximaal getolereerde dosis, zolang bloeddruk, nierfunctie en kaliëmie dit toelaten. Een lage dosis ACE-inhibitor (of ARB) is beter dan geen ACE- inhibitor (of ARB).
• Bij opstarten is een creatinine stijging tot 50% aanvaardbaar zolang de creatinineklaring > 20 ml/min blijft. ACE-inhibitoren en ARB kunnen veilig gecontinueerd worden bij ernstige nierinsufficiëntie (STOP ACEi trial, NEJM 2022). Zo nodig te overleggen met de behandelend cardioloog en/of nefroloog. Voordat de dosis van deze medicatie gereduceerd wordt, wordt best altijd eerst de dosis van diuretica verminderd als er geen tekenen van vochtretentie zijn.

• Bij hyperkaliëmie > 5.5 mmol/l is er de voorkeur om de starten met een perorale kaliumbinder (Lokelma of Veltassa) in de plaats van dosisreductie of volledig stoppen van deze hartfalen therapie. Zo nodig te overleggen met de behandelend cardioloog en/of nefroloog.

• Aanpassing van de therapie gebeurt bij twijfel best in samenspraak met de behandelende cardioloog.
• Opvolgen is nodig van de bloeddruk, de nierfunctie en het kalium.
• Bij het opstarten of opdrijven van deze therapie kan de bloeddruk (tijdelijk) lager zijn en kan duizeligheid optreden bij te snel recht komen (orthostatisme). Door gewenning gaan deze klachten vaak na enkele dagen over en mag de dosis dus niet te snel al terug gereduceerd of gestopt worden.
• Voorzichtigheid is nodig bij:
  • een kalium > 5 mmol/l
  • nierinsufficiëntie met creatinine > 2.5 mg/dl en/of GFR < 30 ml/min
  • hypotensie < 90 mmHg systolisch
• Voorzichtigheid is nog nodig bij de associatie van andere kaliumverhogende medicatie: spironolactone, NSAID,… Zie: hyperkaliëmie.

• ACE-inhibitoren: hoest en angio-oedeem.
• Hypotensie
• Nierinsufficiëntie
• Hyperkaliëmie

• Zwangerschap en lactatie.
• Gekende bilaterale A renalis stenose.
• ACE-inhibitoren: voorgeschiedenis van angio-oedeem.