• L'hypertension artérielle est définie comme une pression artérielle ≥ 140/90 mmHg.
• Une pression artérielle normale et non élevée est < 120/70 mmHg.
• Une pression artérielle de 120–139/70–89 mmHg est également considérée comme élevée, mais pas comme une hypertension artérielle. Un traitement pharmacologique peut également être envisagé à cette pression artérielle chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru, par exemple en cas d'insuffisance cardiaque, de coronaropathie, d'insuffisance rénale avec un DFG ≤ 60 ml/min, de microalbuminurie (uACR ≥ 30 mg/g), de diabète sucré,...

L'hypertension artérielle peut être soit la cause d'une insuffisance cardiaque ( cardiomyopathie hypertensive ), soit un facteur précipitant de décompensation cardiaque (insuffisance cardiaque aiguë) par les mécanismes suivants :

• Augmentation de la pression intracardiaque.
• Hypertrophie et raidissement du ventricule gauche.
• Dilatation de l'oreillette gauche.
• Risque accru de développer une fibrillation auriculaire (FA).
• Risque accru d’athérosclérose coronarienne et d’infarctus du myocarde.

De plus, l'augmentation de la pression artérielle peut potentiellement provoquer :

• Rénal : hyperfiltration glomérulaire, protéinurie, glomérulosclérose et insuffisance rénale progressive.
• Artériels : dysfonctionnement endothélial, fibrose, rigidification, augmentation des résistances périphériques, athérosclérose,…
• Cérébral : AIT/AVC ischémique ou hémorragique, lésions de la substance blanche, atrophie cérébrale et déclin cognitif (démence),…
• Etc.

Un bon contrôle de la pression artérielle, le maintien d'une pression artérielle normale, est donc crucial chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Un traitement est recommandé en cas de pression artérielle confirmée à plusieurs reprises > 130/80 mmHg , avec un objectif de pression artérielle à domicile de 120–129/70–79 mmHg , à condition que le traitement soit bien toléré et sans symptômes hypotenseurs ( orthostatisme , etc.).

Les objectifs thérapeutiques et les médicaments spécifiques à utiliser diffèrent entre les patients atteints d' HFrEF / HFmrEF et ceux atteints d' HFpEF . Dans l'HFrEF / HFmrEF, l'objectif est d'ajuster le traitement avec la dose cible ou avec la dose maximale tolérée d' agents bloquants neurohormonaux (inhibiteur de l'ECA / ARA/ ARNI, bêtabloquants et ARM, ainsi qu'un inhibiteur du SGLT-2), tout en maintenant une pression artérielle systolique > 90 mmHg et en l'absence de symptômes d'hypotension. Dans l’HFpEF une tension normale d'environ 120/80 mmHg est visée, sans dose cible spécifique. Pour plus d'informations, voir ci-dessous.

Pour améliorer l'observance, il est préférable de prescrire des médicaments combinés autant que possible, si possible, plutôt que de prescrire chaque médicament séparément. Ceci est particulièrement important lors de l'association d'amlodipine et/ou d'un diurétique thiazidique avec un inhibiteur de l'ECA ou un ARA.

Des conseils généraux sur le mode de vie peuvent aider à réduire la tension artérielle chez tous les patients :

• Régime pauvre en sel.
• Perte de poids, le cas échéant.
• Activité physique régulière.

But:

• Traitement optimal de l' HFrEF à la dose cible ou à la dose maximale tolérée avec une pression artérielle systolique > 90 mmHg et sans symptômes de vertiges en position debout ou en marchant ( orthostatisme ).
• En cas d' hypotension asymptomatique avec une pression artérielle systolique de 90 à 120 mmHg , aucune réduction de dose du traitement de l’ HFrEF ne doit être effectuée.

Traitement:

1. Poursuivre une thérapie optimale quadruple de l’HFrEF :

• Un inhibiteur de l'ECA (en cas d'intolérance due à une toux irritante, passer à un ARA) ou un ARNI ( inhibiteur du récepteur de l'angiotensine II et de la néprilysine, valsartan - sacubitril ). Ces médicaments doivent toujours être titrés à la dose cible ou à la dose maximale tolérée.
• Un bêtabloquant. Ces médicaments doivent toujours être titrés jusqu'à la dose cible ou la dose maximale tolérée jusqu'à ce qu'une fréquence cardiaque au repos d'environ 60 battements par minute soit atteinte.
• Un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM): la spironolactone 25-50 mg par jour. En cas d'intolérance due à une gynécomastie gênante chez l'homme, passer à l'éplérénone.
• Un inhibiteur du SGLT-2.

2. Dans le cas rare où la pression artérielle systolique est toujours > 130 mmHg, l'association de l'un des médicaments suivants peut être envisagée :

• Inhibiteurs calciques dihydropyridiniques tels que l'amlodipine, la lercanidipine ou la félodipine. Remarque: ils peuvent provoquer un œdème périphérique sans rétention hydrique ni décompensation cardiaque! Dans ces cas, ce traitement doit être réduit ou interrompu afin d'éviter une association inutile de diurétiques.
• Thiazides ou diurétiques de type thiazidique, tels que l'hydrochlorothiazide ou l'indapamide. Remarque: ils augmentent le risque d'hyponatrémie, d'hypokaliémie et de goutte.
• Cédocard ( dinitrate d'isorbide ) et/ou hydralazine (magistral).
• Alpha-bloquants. Privilégiés si les troubles urinaires sont également causés par une hypertrophie prostatique.

Contre-indiqué:

Voir aussi Médicaments à éviter.

• Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridiniques tels que le vérapamil et le diltiazem.
• Moxonidine et autres sympatholytiques à action centrale.

But:

• Normotension avec une tension artérielle moyenne à domicile autour de 120/80 mmHg.
• En cas d'hypotension artérielle ou de symptômes d' hypotension orthostatique, la prise d'antihypertenseurs doit être réduite. L'hypotension doit être évitée.

Traitement:

• Comme chez d’autres patients hypertendus sans insuffisance cardiaque.
• Lisez aussi : HFpEF.
• Préférence pour :
  • Un inhibiteur de l'ECA ou un ARA. La combinaison des deux n'est pas recommandée.
  • Un ARM : la spironolactone.
  • Inhibiteurs calciques dihydropyridiniques tels que l'amlodipine, la lercanidipine ou la félodipine. Remarque: ils peuvent provoquer un œdème périphérique sans rétention hydrique ni décompensation cardiaque! Dans ces cas, ce traitement doit être réduit ou interrompu afin d'éviter une association inutile de diurétiques.
  • Thiazides ou diurétiques de type thiazidique, tels que l'hydrochlorothiazide ou l'indapamide. Remarque: ils augmentent le risque d'hyponatrémie, d'hypokaliémie et de goutte.
• En cas de tachycardie due par exemple à une FA : un bêtabloquant et/ou un inhibiteur calcique non dihydropyridinique tel que le vérapamil et le diltiazem.
• En cas d'effet insuffisant, en cas d'insuffisance rénale sévère (rendant impossible la prescription ou l'augmentation des inhibiteurs du SRAA) ou en cas d'œdème gênant (rendant impossible la prescription ou l'augmentation des inhibiteurs calciques) ces médicaments peuvent être envisagés :
  • Alpha-bloquant : térazosine 1 – 2 – 5 – 10 mg par jour.
  • Moxonidine ( sympatholytique à action centrale ).
  • Cedocard ( dinitrate d'isorbide ) 3x 10 à 20 mg par jour.
  • Hydralazine (magistrale) : 3 x 12,5 – 25 – 50 mg par jour.

Remarque:

• Les patients atteints d'HFpEF présentent souvent également une incompétence chronotrope. Leur fréquence cardiaque n'augmente pas suffisamment à l'effort. Ceci peut parfois contribuer à une diminution de la capacité d'effort. Par conséquent, les bêtabloquants doivent être utilisés chez ces patients principalement pour les tachycardies supraventriculaires. Dans d'autres cas (par exemple, chez les patients encore actifs physiquement), leur dose est parfois diminuée progressivement ou interrompue en raison d'une intolérance persistante à l'effort et d'une incompétence chronotrope avérée lors d'une épreuve d'effort.

• En cas d'hypertension artérielle, généralement chez les patients gériatriques fragiles, souffrant d'hypotension orthostatique ou de dysfonctionnement autonome (dû à la maladie de Parkinson, au diabète sucré, etc.), une « hypertension permissive » peut être envisagée. Elle implique une prise en charge moins stricte de la pression artérielle afin de prévenir ou de réduire les effets secondaires (par exemple, vertiges en station debout ou à la marche, mobilité réduite, chutes avec risque de fractures, etc.). Une pression artérielle systolique d'environ 140 mmHg est acceptable chez ces patients. En cas de poussée symptomatique d'hypertension artérielle, ces patients peuvent occasionnellement prendre une dose supplémentaire d'un antihypertenseur si nécessaire, par exemple des comprimés sublinguaux de Cedocard 5 mg à libération rapide et à courte durée d'action.