Dans l'amylose cardiaque ATTR, des dépôts amyloïdes se forment dans le myocarde en raison des monomères de la protéine transthyrétine (TTR) (= pré-albumine). La protéine TTR est normalement un tétramère (quatre protéines plus petites forment une grande protéine stable). Dans cette maladie, ces tétramères se décomposent en quatre petites protéines (monomères) qui précipitent sous forme de fibrilles amyloïdes.

En savoir plus : Cardiomyopathies spécifiques – amylose cardiaque.

Ces médicaments stabilisent ces protéines TTR instables afin qu’elles ne se décomposent plus en monomères et soient alors beaucoup moins susceptibles de précipiter dans le myocarde sous forme de dépôts amyloïdes. L'amylose existante ne disparaîtra donc pas ou seulement de manière minime avec ce traitement. Il est donc très important que cette thérapie soit commencée à un stade précoce de la maladie.

Médicaments:

• Tafamidis (Vyndaqel) : stabilisation sélective partielle des protéines TTR.
• Acoramidis (Beyonttra) : stabilisation sélective plus puissante et presque complète des protéines TTR.

Ralentir la progression de la maladie en empêchant le dépôt supplémentaire de monomères TTR dans le myocarde.

Essais :

• Tafamidis (Vyndaqel) : essai ATTR-ACT (NEJM, 2018), ATTR-ACT LTE (Circulation Heart Failure, 2022).
• Acoramidis (Beyonttra) : essai ATTRibute-CM (NEJM, 2024).

Des effets bénéfiques similaires ont été démontrés avec les deux produits dans les études, en particulier chez les patients NYHA I-II :

• Une stabilisation et un ralentissement du déclin de la capacité d’exercice et de la qualité de vie.
• Une élévation moindre du NT-proBNP.
• Une réduction des admissions hospitalières pour insuffisance cardiaque après plusieurs mois de traitement.
• On observe également une réduction de la mortalité chez des patients traités pendant une plus longue période.

Dans l'étude ATTRibute-CM, l'acoramidis a démontré des bénéfices significatifs sur les critères d'évaluation cardiovasculaires par rapport au placebo après 3 mois de traitement. Lien vers l'étude : Judge DP, et al. JACC 2025 mars, 85 (10) 1003–101.

Ces effets se maintiennent et augmentent après presque 5 ans de traitement par tafamidis ( ATTR-ACT LTE).

Ces effets n’étaient pas présents chez les patients atteints d’une maladie plus avancée et déjà classés dans la classe III de la NYHA.

Aucune étude n'a comparé directement le tafamidis et l'acoramidis. De plus, les études portant sur ces deux médicaments diffèrent par leur méthodologie, la population incluse et l'analyse statistique utilisée. Le choix du traitement doit être effectué par le cardiologue traitant.

Peu ou pas du tout.

Parfois, léger inconfort gastro-intestinal (flatulences, diarrhée).

Acoramidis : goutte.

Le traitement doit être commencé au stade le plus précoce possible de la maladie. Les patients qui sont déjà en classe III de la NYHA au départ ne sont plus éligibles au remboursement. En cas de signes d'insuffisance cardiaque progressive (évolution vers une classe NYHA III ou IV permanente), le traitement doit être arrêté et le remboursement sera annulé.

C'est un traitement très coûteux. Son utilisation rationnelle est nécessaire. Puisqu'il s'agit principalement d'un traitement à long terme avec seulement des bénéfices pronostiques après une période de traitement plus longue, cette thérapie ne doit être administrée qu'aux patients présentant :

• Un état fonctionnel et cognitif encore suffisamment bon.
• Sans autres comorbidités importantes altérant l’espérance de vie à court et moyen terme.
• Un âge trop avancé. Il s'agit toutefois d'un critère relatif, dans lequel il faut tenir compte de l'état général et fonctionnel du patient (âge biologique).
• Si le patient est âgé de 85 ans ou plus, une évaluation gériatrique doit être réalisée afin d’estimer son espérance de vie. Ce traitement ne doit être instauré que lorsque l’espérance de vie estimée est d’au moins deux ans.

• Insuffisance cardiaque progressive, NYHA III-IV.
• Grossesse. Cependant, cette maladie ne survient pas à un âge plus jeune.