Diurétiques

Utilisation de diurétiques en fonction de l'état de remplissage

Mécanisme d'action

Les diurétiques ont divers effets sur les néphrons des reins et augmentent donc l'excrétion du sodium par l'urine. Cela augmente également l'excrétion d'eau.

Il existe différents types de diurétiques, chacun ayant une cible différente au niveau des néphrons :

Diurétiques de l'anse (furosémide, bumétanide, torasémide) : inhibition du NKCC (co-transporteur Na/K/2 Cl) dans la partie ascendante de l'anse de Henle
Diurétiques qui ciblent le tubule proximal
- acétazolamide (Diamox) : inhibition de l'anhydrase carbonique
- Inhibiteurs du SGLT-2 (dapagliflozine, empagliflozine)
Diurétiques qui ciblent le néphron distal
- diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, indapamide,...) : inhibition du NCC (cotransporteur Na-Cl).
- MRA (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) (spironolactone, éplérénone) : inhibition des récepteurs de l'aldostérone.

Effets bénéfiques attendus dans l'insuffisance cardiaque

décongestion : disparition des symptômes de rétention d'eau (œdème, ascite, épanchement pleural)
diminution de la pression intracardiaque
amélioration de la dyspnée et de la capacité d’exercice.

Des effets prouvés

Les diurétiques de l’anse sont des médicaments anciens. Ceux-ci sont arrivés sur le marché avant que les essais cliniques randomisés actuels ne deviennent la norme en matière de développement de médicaments. Par conséquent, il n'existe pas d'essais cliniques à grande échelle sur les diurétiques démontrant leurs effets sur des paramètres cliniques précis. Néanmoins, la poursuite de l'euvolémie par des diurétiques bénéficie d'une indication de classe I dans les recommandations européennes, mais avec une LOE C.

La dose appropriée de diurétiques de l'anse dépend de nombreux facteurs propres à chaque patient.

Si la dose de diurétiques est trop faible, on observe des signes persistants de congestion :

plus de dyspnée et une qualité de vie moindre.
hospitalisations répétées.
mortalité accrue.

Une dose trop élevée de diurétiques peut provoquer :

déshydratation et hypotension.
insuffisance rénale prérénale.
troubles ioniques (hypokaliémie, hyponatrémie,...).
hospitalisations répétées.
probablement aussi une mortalité accrue.

L'ajustement de la dose dans le traitement chronique par diurétiques est donc crucial : ni trop peu, ni trop.

La dose efficace la plus faible doit toujours être recherchée pour maintenir l’euvolémie. Avec un bon traitement de l'insuffisance cardiaque, la dose d'entretien des diurétiques de l'anse peut souvent être arrêtée et prise uniquement si nécessaire. Cela donne souvent lieu à l’augmentation d’autres thérapies médicales fondées sur des lignes directrices – qui ont des effets prouvés sur les résultats.

Indications

1) Diurétiques de l'anse :

Signes de rétention d'eau indépendants de la FEVG.

2) Inhibiteurs du SGLT-2 :

Peut avoir un effet synergique avec les diurétiques de l’anse, mais constitue l’un des piliers médicamenteux de l’insuffisance cardiaque, indépendant de la FEVG.

3) ARM (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) :

HFrEF, NYHA II-IV.
En cas d'HFmrEF et HFpEF : à considérer, surtout si une hypokaliémie est également présente.
Comme antihypertenseur.

4) Diurétiques thiazidiques :

En cas de rétention d'eau persistante, malgré une dose adéquate de diurétique de l'anse, d'inhibiteur du SGLT-2 et de MRA (résistance aux diurétiques).
Comme antihypertenseur.

5) Acétazolamide :

En cas de rétention d'eau persistante, malgré une dose adéquate de diurétique de l'anse, d'inhibiteur du SGLT-2 et de MRA (résistance aux diurétiques).
Remarque : l'acétazolamide n'a été étudié que dans le cadre d'un seul essai clinique en tant que traitement d'appoint intraveineux au traitement diurétique intraveineux chez les patients hospitalisés souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë et de rétention d'eau (essai ADVOR).

Utilisation pratique

La première étape importante dans le traitement de l’insuffisance cardiaque consiste à éliminer la rétention d’eau ou la congestion, sans sous-remplissage ni déshydratation. Cette condition est également appelée euvolémie. Le poids auquel il y a euvolémie est appelé poids cible pour ce patient pour cette période spécifique. L’objectif est de maintenir le poids du patient stable autour de ce poids cible. Cependant, ce poids cible peut évoluer dans le temps et doit être régulièrement surveillé et ajusté si nécessaire. Le poids cible peut également augmenter ou diminuer en raison de changements de poids, sans rétention d'eau ni déshydratation, en raison d'un changement de régime alimentaire et d'autres comorbidités.

La dose optimale de diurétiques est dynamique dans le temps et doit être adaptée à l'évolution clinique.

L’objectif doit toujours être d’utiliser la dose efficace la plus faible possible, tout en maintenant un poids et une euvolémie stables.

Chez certains patients, le diurétique de l’anse peut être arrêté dans le cadre d’un traitement optimal de l’insuffisance cardiaque. Si nécessaire, ces patients peuvent occasionnellement prendre un diurétique pendant un ou quelques jours pour maintenir leur poids corporel au poids cible.
La dose de diurétiques doit être augmentée en cas d'augmentation rapide du poids (> 2-3 kg en 2-3 jours) avec une dyspnée croissante et/ou des signes de rétention d'eau.

S'il y a des signes de rétention d'eau, les diurétiques de l'anse sont d'abord instaurés ou augmentés pour obtenir une décongestion et une euvolémie.

Il est préférable de prendre les diurétiques le matin, compte tenu de la diurèse parfois perturbante durant les premières heures suivant la prise.

La dose doit être suffisamment élevée pour produire un effet diurétique.

En cas d'insuffisance rénale et d'insuffisance cardiaque, la dose nécessaire pour obtenir le même effet diurétique sera plus élevée.

Les paramètres suivants doivent alors être respectés :

à l'hôpital : diurèse (surveillance de la miction ou via une sonde vésicale) et natriurèse (dosage du sodium sur un échantillon d'urine).
poids. Pour une décongestion efficace, le poids doit baisser.
fonction rénale.
ionogramme.

Utilisation pratique des différents types de diurétiques :

Diurétiques de l'anse :
- Furosémide 40 mg (Lasix) = Bumétanide 1 mg (Burinex) = 20 mg de Torasémide (Torrem).
- Si un diurétique n’a pas d’effet suffisant, il est préférable de doubler immédiatement la dose. La dose maximale de burinex est de 2 x 5 mg par jour, la dose maximale de furosémide est de 600 mg par jour.
- Si une dose d'entretien plus élevée est nécessaire, il est préférable de remplacer le furosémide par le bumétanide. La biodisponibilité orale et l'efficacité du bumétanide sont meilleures et plus prévisibles que celles du furosémide. Par exemple. Furosémide 40 mg 1 ou 2 fois par jour à Burinex 5 mg 0,5 comprimé par jour.
- Si l'administration orale de diurétiques à domicile n'a pas l'effet souhaité, le patient peut être hospitalisé pour une administration intraveineuse (meilleure efficacité).
- Courte durée d'action (2-4 heures). En cas de rétention d'eau persistante, une prise 2 à 3 fois par jour peut être prescrite. Par exemple, Bumétanide 5 mg 2x 0,5 comprimé par jour (première dose à 8h, deuxième dose vers 14h). Cela réduit la réabsorption rebond du sodium en prolongeant l’effet diurétique et en raccourcissant le délai entre les doses de diurétique de l’anse.
- Le torasémide a une durée d'action plus longue (6 à 8 heures) et également une très bonne biodisponibilité.
Inhibiteurs du SGLT-2
ARM (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes)
Diurétiques thiazidiques :
- Chlorthalidone (Hygroton) 25 mg ou 50 mg une fois par jour.
- Indapamide 2,5 mg 1x par jour.
- L'association avec un diurétique thiazidique peut augmenter fortement l'effet diurétique des diurétiques de l'anse (effet synergique).
Acétazolamide (Diamox) 250 ou 500 mg par jour
- L'association d'acétazolamide peut augmenter l'effet diurétique des diurétiques de l'anse (effet synergique), surtout s'il existe également une alcalose métabolique (forte HCO3).
- L'acétazolamide a principalement été étudié en association avec des diurétiques de l'anse comme traitement intraveineux supplémentaire (500 mg une fois par jour) chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë et de rétention d'eau ( essai ADVOR ).
- Cela n’a pas été étudié en milieu ambulatoire chronique.

Résistance diurétique

Il s’agit d’un effet diurétique insuffisant et d’une incapacité à résoudre les signes de rétention d’eau malgré les diurétiques de l’anse à la bonne dose.

Il est alors utile d’associer le diurétique de l’anse avec des diurétiques agissant sur d’autres parties du néphron. Une telle association de diurétiques est rarement utilisée à long terme en raison du risque de troubles ioniques, de sous-remplissage et de détérioration de la fonction rénale.

Options thérapeutiques :

Association d’un ARM si le patient ne le prend pas encore.
Association d'un inhibiteur du SGLT2 si le patient n'en prend pas déjà.
Association d'un diurétique thiazidique (par exemple Hygroton 25 ou 50 mg par jour) et/ou d'acétazolamide.
- Cela peut être temporaire et intermittent. Le patient le prend ensuite occasionnellement pendant un ou deux jours avec une augmentation du poids et des signes de rétention d'eau jusqu'à ce que le poids corporel redescende jusqu'au poids cible prédéterminé.
- Un traitement d’entretien est rarement nécessaire pour maintenir le poids corporel au poids cible. Par exemple, prenez 3 fois par semaine, voire quotidiennement.
- UN SUIVI STRICT EST ALORS NÉCESSAIRE AVEC UNE RÉÉVALUATION APRÈS 2-3 JOURS avec un contrôle :
  - état clinique, poids, paramètres. Ajustement de la politique pour atteindre l’euvolémie. Évitez la déshydratation.
  - prise de sang : fonction rénale et ionogramme (compte tenu du risque d'hypokaliémie et/ou d'hyponatrémie importante, notamment après association à un diurétique thiazidique).
- En cas de rétention hydrique persistante, de réponse insuffisante au traitement oral, d'absence d'amélioration ou de détérioration clinique, de diminution de la fonction rénale et/ou de troubles électrolytiques,... il est préférable d' hospitaliser le patient pour une surveillance, un traitement intraveineux, un contrôle de la diurèse et un contrôle régulier de l'équilibre rénal. fonction et l'ionogramme.
- En cas de résistance persistante au traitement et d'insuffisance rénale, une ultrafiltration par hémodialyse ou dialyse péritonéale peut être instaurée sur avis du cardiologue et/ou du néphrologue.

Contre-indications

Allergie connue
Déshydratation

Points d'attention

Surveillance du poids et des signes de rétention d'eau. Déshydratation éviter.
Surveillance de la fonction rénale et ionogramme (sodium, potassium, chlore, bicarbonate et magnésium).
Dose à ajuster en fonction de l'évolution clinique.
Réduire ou interrompre brièvement (quelques jours) pour :
- Sous-remplissage, insuffisance rénale croissante.
- Maladie intercurrente avec diarrhée, vomissements, anorexie, diminution de l'apport hydrique.
- Temps très chaud (> 30 °C).

Effets secondaires spécifiques possibles

Diurétiques de l'anse :
- Réactions allergiques et éruptions cutanées (ATTENTION en cas d'allergie aux sulfamides)
- Déshydratation due à une déplétion volémique avec bouche sèche, hypotension, insuffisance rénale
- Hypokaliémie, hypomagnésémie
- Alcalose métabolique
- Ototoxicité à haute dose
Inhibiteurs du SGLT-2 : infections mycosiques (infections vaginales, balanite)
ARM (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) :
Diurétiques thiazidiques :
- Réactions allergiques et éruptions cutanées (ATTENTION en cas d'allergie aux sulfamides)
- Déshydratation due à une déplétion volémique avec bouche sèche, hypotension, insuffisance rénale
- Hyponatrémie (bien plus que les diurétiques de l'anse)
- Hypokaliémie, hypomagnésémie (bien plus que les diurétiques de l'anse)
- Alcalose métabolique
- Hyperuricémie et goutte
- Hyperglycémie/diabète sucré
- Dysfonction sexuelle : impuissance (chez l'homme)
Acétazolamide :
- Réactions allergiques et éruptions cutanées
- Déshydratation due à une déplétion volémique avec bouche sèche, hypotension, insuffisance rénale
- Hyponatrémie
- Hypokaliémie
- Acidose métabolique
- Diminution de l'audition et acouphènes

BWGHF

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