Valsartan (ARB, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II) : inhibition du récepteur de l'angiotensine-2 + sacubitril ( inhibiteur de la néprilysine ) : inhibition de la néprilysine et dégradation des peptides natriurétiques (ANP, BNP, bradykinine , etc.)

À la HFrEF :

Comme l'ARB, mais de manière encore plus prononcée puisque les mêmes effets sont obtenus via 2 systèmes :

• Vasodilatation, réduction de la pression artérielle : réduction de la postcharge avec augmentation du débit cardiaque.
• Réduction des niveaux d'aldostérone.
• Réduction de la réabsorption du sodium et de l'eau dans les reins : augmentation de l'excrétion du sodium et de la diurèse.
• Réduction de l'activité sympathique .
• Réduction de l'hypertrophie des myocytes et de la fibrose du myocarde.
• Augmentation de la FEVG

Essais:

ARNI versus inhibiteur de l'ECA : PARADIGM-HF, PIONEER-HF, PROVE-HF

• Réduction de la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire
• Réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque
• Réduction des symptômes et meilleure qualité de vie
• Réduction de la mort subite
• Amélioration de la FEVG

• HFrEF + symptomatique persistant (≥ NYHA II) malgré la dose optimale d'inhibiteur de l'ECA/ sartane . Si nécessaire, le passage à un ARNI peut être effectué lors d’une admission pour décompensation cardiaque.
• Démarrage et demande de remboursement par cardiologue.
• Les critères de remboursement les plus récents en Belgique sont :

• • FEVG ≤ 40%
  • Et NYHA II-IV
  • malgré la dose optimale d'inhibiteur de l'ECA (ou ARA).

Comme l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARB.

• VEUILLEZ NOTER : Lors du passage d'un inhibiteur de l'ECA à l'ARNI, l'ARNI ne peut être pris pour la première fois que plus de 36 heures après la dernière prise de l'inhibiteur de l'ECA. En commençant plus tôt < 36 heures après la dernière prise d'un inhibiteur de l'ECA, il existe un risque accru d'angio-œdème et de bronchospasme (en raison de l'interaction et de l'augmentation de la bradykinine ).
• REMARQUE : lors du passage de l'ARB à l'ARNI, l'ARNI peut être démarré immédiatement.
• Commencez par une faible dose et, si possible, augmentez la dose par petites étapes au fil des semaines ( titrage ascendant ) : commencez doucement, allez-y lentement.
• Dose initiale :
  • Habituellement 49 mg / 51 mg 2 x 1 par jour (= équivalent au valsartan 2 x 80 mg par jour).
  • dose réduite : 24 mg / 26 mg 2 x 1 par jour (= équivalent au valsartan 2 x 40 mg par jour) si :
    • le patient ne prend qu'une faible dose d'inhibiteur de l'ECA ou d'ARA (< 50 % de la dose cible).
    • fonction rénale réduite ( DFGe < 40-60 ml/min).
    • tendance à l'hypotension (< 100-110 mmHg systolique).
    • insuffisance hépatique modérée.
• augmenter la dose toutes les 2 semaines (+ 25 % de la dose cible) si tension artérielle systolique ≥ 95 mmHg (sans symptômes d'hypotension : orthostatisme , étourdissements, fatigue, malaise) et potassium ≤ 5,0 mmol /l et DFG ≥ 30 ml /min. Plus la tension artérielle ou la clairance de la créatinine est basse, plus la dose augmente à chaque augmentation (+ 12,5 % de la dose cible).
• Essayez toujours de titrer davantage par petites étapes jusqu'à la dose cible (97 mg / 103 mg 2 x 1 par jour (= équivalent au valsartan 2 x 160 mg par jour)) ou à la dose maximale tolérée, à condition que la pression artérielle, la fonction rénale et la kalémie le permet.
• Une faible dose d’inhibiteur de l’ECA, d’ARB ou d’ARNI vaut mieux que rien.
• Au démarrage, une augmentation de la créatinine allant jusqu'à 50 % est acceptable tant que la clairance de la créatinine reste > 20 ml/min. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA peuvent être poursuivis en toute sécurité en cas d'insuffisance rénale sévère (essai STOP ACEi , NEJM 2022). Si nécessaire, consulter le cardiologue et/ou le néphrologue traitant. Avant de réduire la dose de ce médicament, il est toujours préférable de réduire d’abord la dose de diurétiques s’il n’y a aucun signe de rétention d’eau.

• En cas d' hyperkaliémie > 5,5 mmol /l, il est préférable de commencer par un chélateur de potassium peroral ( Lokelma ou Veltassa ) plutôt que de réduire la dose ou d'arrêter complètement ce traitement de l'insuffisance cardiaque. Si nécessaire, consulter le cardiologue et/ou le néphrologue traitant.

• En cas de doute, il est préférable d'ajuster le traitement en consultation avec le cardiologue traitant.
• Une surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale et du potassium est nécessaire.
• Au début ou à l'augmentation de ce traitement, la tension artérielle peut être (temporairement) inférieure et des étourdissements peuvent survenir si vous vous levez trop rapidement ( orthostatisme ). En raison de l'accoutumance, ces plaintes disparaissent souvent après quelques jours et la dose ne doit donc pas être réduite ou arrêtée trop rapidement.
• La prudence est de mise avec :

• • un potassium > 5 mmol /l
  • insuffisance rénale avec créatinine > 2,5 mg/dl et/ou DFG < 30 ml/min
  • hypotension < 90 mmHg systolique

• La prudence est toujours de mise lors de l'association d'autres médicaments augmentant le potassium : spironolactone , AINS, etc. Voir : hyperkaliémie .

• Hypotension
• Gastro-intestinal : diarrhée, gêne abdominale,…
• Démanger
• Toux
• Insuffisance rénale
• Hyperkaliémie

• Grossesse et allaitement.
• Artères bilatérales connues sténose rénale.