• Inhibiteurs de l'ECA : inhibition de l'angiotensine conversion enzyme (ACE), qui empêche l'angiotensine I d'être convertie en angiotensine II active
• Sartans (ARA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) : inhibition du récepteur de l'angiotensine 2

Avec HFrEF et dans une moindre mesure avec HFmrEF :

• Vasodilatation, réduction de la pression artérielle : réduction de la postcharge avec augmentation du débit cardiaque.
• Réduction des niveaux d'aldostérone.
• Réduction de la réabsorption du sodium et de l'eau dans les reins : augmentation de l'excrétion du sodium et de la diurèse.
• Réduction de l'activité sympathique .
• Réduction de l'hypertrophie des myocytes et de la fibrose du myocarde.

Essais:

• Inhibiteurs de l'ECA contre placebo (CONSENSUS, SAVE, ISIS-4, SOLVD, AIRE, TRACE)
• ARA vs placebo (OPTIMAL, VALIANT, ELITE-II Val- HeFT , CHARM)

Avec HFrEF et dans une moindre mesure avec HFmrEF :

• Réduction de la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire
• Réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque
• Réduction des symptômes et meilleure qualité de vie
• Légère amélioration de la FEVG

Toujours si FEVG ≤ 40% et fortement envisagé si FEVG ≤ 50%, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance.

• Les inhibiteurs de l'ECA restent le traitement de premier choix.
• ARB : uniquement en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (toux irritante).

Remarque : Les études sur l'insuffisance cardiaque dans l'ICFrEF n'ont jamais été menées avec le périndopril . Pourtant, le périndopril est largement utilisé comme traitement de l'ICFrEF . L’effet des inhibiteurs de l’ECA est considéré comme un effet de classe. L'indication de l'insuffisance cardiaque est également mentionnée sur la notice du périndopril .

• Commencez avec une faible dose et, si possible, augmentez la dose par petites étapes au fil des semaines ( titrage ascendant ) : Commencez doucement, allez-y lentement. Voir le tableau .
• d'augmenter la dose toutes les 2 semaines (+ 12,5 % ou 25 % de la dose cible) tant que la pression artérielle est ≥ 95-100 mmHg systolique, sans symptômes d'hypotension ( orthostatisme en position debout, vertiges, fatigue, malaise) et comme à condition que le potassium soit ≤ 5,0 mmol /l et que le DFG soit ≥ 30 ml/min. Plus la tension artérielle ou la clairance de la créatinine est basse, plus la dose augmente à chaque augmentation (+ 12,5 % de la dose cible).
• Essayez toujours de titrer davantage jusqu'à la dose cible (voir tableau) ou la dose maximale tolérée, à condition que la pression artérielle, la fonction rénale et la kaliémie le permettent.
• Une faible dose d’inhibiteur de l’ECA (ou ARA) vaut mieux que pas d’inhibiteur de l’ECA (ou ARA).
• Au démarrage, une augmentation de la créatinine allant jusqu'à 50 % est acceptable tant que la clairance de la créatinine reste > 20 ml/min. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA peuvent être poursuivis en toute sécurité en cas d'insuffisance rénale sévère (essai STOP ACEi , NEJM 2022). Si nécessaire, consulter le cardiologue et/ou le néphrologue traitant. Avant de réduire la dose de ce médicament, il est toujours préférable de réduire d’abord la dose de diurétiques s’il n’y a aucun signe de rétention d’eau.

• En cas d' hyperkaliémie > 5,5 mmol /l, il est préférable de commencer par un chélateur de potassium peroral ( Lokelma ou Veltassa ) plutôt que de réduire la dose ou d'arrêter complètement ce traitement de l'insuffisance cardiaque. Si nécessaire, consulter le cardiologue et/ou le néphrologue traitant.

• En cas de doute, il est préférable d'ajuster le traitement en consultation avec le cardiologue traitant.
• Une surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale et du potassium est nécessaire.
• Au début ou à l'augmentation de ce traitement, la tension artérielle peut être (temporairement) inférieure et des étourdissements peuvent survenir si vous vous levez trop rapidement (orthostatisme). En raison de l'accoutumance, ces plaintes disparaissent souvent après quelques jours et la dose ne doit donc pas être réduite ou arrêtée trop rapidement.
• La prudence est de mise avec :

• • un potassium > 5 mmol /l
  • insuffisance rénale avec créatinine > 2,5 mg/dl et/ou DFG < 30 ml/min
  • hypotension < 90 mmHg systolique

• La prudence est toujours de mise lors de l'association d'autres médicaments augmentant le potassium : spironolactone , AINS, etc. Voir : hyperkaliémie.

• Inhibiteurs de l'ECA : toux et angio-œdème.
• Hypotension
• Insuffisance rénale
• Hyperkaliémie 

• Grossesse et allaitement.
• rénale A bilatérale connue .
• Inhibiteurs de l'ECA : antécédents d'angio-œdème.