Que faire en cas d'arythmies cardiaques ?

En théorie, tous les types d’arythmies peuvent survenir chez les patients insuffisants cardiaques.

Si une arythmie cardiaque est suspectée, un ECG doit toujours être réalisé pour documenter le rythme cardiaque sous-jacent et poser un diagnostic correct.

1. Fibrillation auriculaire/ flutter auriculaire

La fibrillation auriculaire est très fréquente dans l'insuffisance cardiaque (à la fois HFrEF et HFpEF) et ne met normalement pas immédiatement la vie en danger. C'est un déclencheur fréquent d'un épisode de décompensation cardiaque. La tachycardie asymptomatique due à la FA peut également provoquer une insuffisance cardiaque avec une FEVG réduite au fil des semaines (cardiomyopathie tachycardie). Après rétablissement du rythme normal, cette insuffisance cardiaque récupère ensuite normalement au fil des mois. De plus, c'est également une cause fréquente de complications thromboemboliques (accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, autres embolies périphériques comme une jambe froide aiguë, un infarctus rénal, un infarctus de la rate, etc.).

La détection et la documentation rapides de la fibrillation auriculaire sont très importantes pour prévenir la décompensation cardiaque et les complications thromboemboliques. Lors de chaque examen clinique, le rythme cardiaque doit donc être vérifié pour déterminer s'il est régulier ou non, surtout si le patient n'est pas connu pour une fibrillation auriculaire persistante ou permanente. En cas de doute, un ECG doit être réalisé.

Symptômes

Palpitations.
Dyspnée accrue à l’effort.
Décompensation cardiaque.
Angor dû à une tachycardie.
Du fait d'une embolie : AVC, infarctus rénal, jambe froide aiguë...

Diagnostic différentiel d'un rythme irrégulier

Fibrillation auriculaire ou extrasystoles fréquentes (auriculaires ou ventriculaires)?

Avec les extrasystoles, il existe un rythme régulier avec des irrégularités occasionnelles du rythme dues aux extrasystoles. En raison d'extrasystoles très fréquentes (bigéminisme, trigéminisme, quadrigéminisme), la distinction avec la FA peut parfois être cliniquement très difficile.
Dans la FA, il y a un rythme cardiaque irrégulier continu sans ondes P pour le complexe QRS sur l'ECG.

Pour diagnostiquer la fibrillation auriculaire et la distinguer des extrasystoles, un ECG doit toujours être réalisé.

Fibrillation auriculaire. Il n'y a pas d'ondes P, mais des ondes de fibrillation auriculaire et un rythme ventriculaire irrégulier continu.

Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide. Axe gauche et hémibloc antérieur gauche .

Flutter auriculaire avec image en dents de scie typique dans les dérivations inférieures II, III et aVF . Bloc de branche droit.

Politique

En cas de fibrillation auriculaire, les événements suivants doivent se produire :

2. Bradycardie

La bradycardie est une fréquence cardiaque excessivement lente < 60 par minute. Ceci est fréquent chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Ceci est souvent facilité par l'utilisation de bêtabloquants, de digoxine, d'ivabradine ou d'amiodarone.

La bradycardie peut résulter de :

Bradycardie sinusale (syndrome des sinus malades).
Un bloc AV de haut grade, du deuxième ou du troisième degré.
Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire lente.

Pour faire la distinction, il est toujours préférable de faire un ECG.

Bradycardie sinusale à 34 par minute.

Rythme sinusal avec un long bloc AV du premier degré (intervalle PR 380-400 ms) et un bloc de branche gauche. Chaque onde P est suivie d'un complexe QRS.

Rythme sinusal avec bloc AV du deuxième degré à 2 à 1 bloc (une onde P est alternativement suivie ou non d'un complexe QRS).

Rythme sinusal avec bloc AV du troisième degré . Les ondes P ne sont pas suivies d'un complexe QRS. Il existe une dissociation AV avec un rythme d'échappement ventriculaire lent à 33 par minute avec une morphologie de bloc de branche droit.

Politique

En cas de bradycardie symptomatique avec malaise, présyncope ou syncope, le patient doit être hospitalisé immédiatement pour une surveillance et une prise en charge ultérieure.

Une bradycardie sinusale asymptomatique ou une FA avec réponse ventriculaire lente à 50-60/min peuvent être acceptées.

Avec une fréquence cardiaque au repos < 50/min, la médication bradycardiaque doit être réduite :

De préférence et le cas échéant, la digoxine ou l'ivabradine doivent être préalablement réduites ou arrêtées.
La décision de continuer ou non le traitement par l'amiodarone doit être décidée par le cardiologue traitant.
La dose des bêtabloquants peut être réduite s’ils sont pris à une dose élevée ou à une dose cible.
- Avec l'HFpEF, ceux-ci peuvent également être arrêtés.
- Avec HFrEF et HFmrEF, il est préférable de continuer les bêta-bloquants et d'opter pour un implant de stimulateur cardiaque plus tôt.

Les indications pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque sont les mêmes que chez les patients normaux. Lorsqu'un degré élevé de stimulation ventriculaire est attendu (par exemple, bloc AV ou fibrillation auriculaire avec réponse lente), une stimulation par resynchronisation (CRT) ou une stimulation par conduction (stimulation de la branche gauche) doit être choisie au moment de l'implantation, étant donné que la stimulation apicale classique dans le ventricule droit entraîne souvent une détérioration supplémentaire de la fonction ventriculaire gauche par l'induction supplémentaire d'une dyssynchronie dans le ventricule gauche.

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3. Tachycardie ventriculaire (TV) et fibrillation ventriculaire (FV)

Ces arythmies ventriculaires mettent généralement le pronostic vital en danger et constituent toujours une indication d'hospitalisation (sauf si le patient porte un DCI et n'a ressenti qu'un seul choc et ne présente à nouveau aucun symptôme).

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Symptômes

Collapsus et mort subite (si la réanimation n'est pas démarrée rapidement) (si FV ou TV à rythme rapide avec disparition du débit cardiaque).
Hypotension et choc cardiogénique (si TV à rythme rapide avec diminution significative du débit cardiaque).
Palpitations et malaises (si TV plus lente tout en maintenant le débit cardiaque).
Décompensation cardiaque (si TV plus lente tout en maintenant le débit cardiaque).

ECG

TV : tachycardie QRS large, monomorphe ou multimorphe.
FV : ondes de fibrillation plus petites, complexe QRS indiscernable.

Causes possibles ou facteurs déclenchants

Ischémie myocardique (syndrome coronarien aigu ou sténose coronarienne).
Mauvaise fonction cardiaque ou une cardiomyopathie.
Tissu cicatriciel myocardique (dû à un infarctus du myocarde, une myocardite, une sarcoïdose, etc.).
Troubles ioniques (en particulier hypo- ou hyperkaliémie).
Hyperthyroïdie.
Polypharmacie (médicaments allongeant l'intervalle QTc, digoxine,…).
Drogues (cocaïne, amphétamines).