Qu’est-ce que l’angine de poitrine ?

Angine de poitrine est typique :

• Une douleur rétrosternale pressante et plus diffuse
• Irradiant parfois vers le cou, vers l'épaule et/ou le bras gauche et/ou droit
• Apparaissant à l'effort (en cas d'angor stable ) ou au repos (en cas de syndrome coronarien aigu)
• Souvent également accompagné de symptômes vagaux (transpiration, nausée, malaise) et/ou dyspnée, malaise
• Amélioration avec les nitrates sublinguals

L'angor n'est pas toujours causée par une sténose coronarienne. Parfois, cela peut également être suivi d'une décompensation cardiaque (avec augmentation des pressions intracardiaques ), d'une hypertrophie du ventricule gauche prononcée (par exemple cardiomyopathie hypertrophique ), d'une insuffisance cardiaque droite aiguë (par exemple embolie pulmonaire aiguë), etc. Cependant, cette distinction ne peut être faite sans examens plus approfondis.

Il faut distinguer avec l'anamnèse avec des douleurs thoraciques atypiques qui ne sont pas d'origine cardiaque, mais d'origine musculo-squelettique, pleurale ou pulmonaire.

Les arguments en faveur d’une douleur thoracique atypique comprennent :

• Douleur lancinante et douloureuse
• Douleur plus localisée en un point, parfois échelonnée
• Douleur de pression locale
• Douleur localisée plus latéralement. Plus la douleur est du côté du thorax, moins il est probable qu’elle soit d’origine cardiaque.
• Douleur qui s'aggrave dans certaines positions ou avec certains mouvements.
• Douleur qui s'aggrave avec la respiration.

Présentations cliniques différentes

• Angine stable
  • Angine de poitrine qui survient lors de certains efforts et s'améliore rapidement avec le repos.
  • Cause : sténose coronarienne importante.
  • L'ECG de repos peut parfois être normal.
• Syndromes coronariens aigus
  • Angine qui survient au repos.
  • Distinction (selon ECG et troponine ) :
    • Angine instable (troponine normale)
    • Infarctus du myocarde (augmentation de la troponine)
      • STEMI : infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
      • Non-STEMI : infarctus du myocarde sans élévation du segment ST
  • ECG de repos généralement anormal dans une certaine zone (au moins 2 dérivations) :
    • STEMI : élévations du segment ST.
    • Angine instable ou non-STEMI : dépression du segment ST, ondes T négatives, mais l'ECG peut aussi être normal.
  • Causes:
    • STEMI : occlusion d'une artère coronaire.
    • Angine instable ou non-STEMI : occlusion imminente d'une artère coronaire.

Que faut-il faire ?

• Bonne anamnèse pour faire la distinction entre l'angine et les douleurs thoraciques atypiques.
• Recherche clinique
• ECG : signes d'ischémie (STEMI ou non-STEMI) ?
• Prise de sang pour vérifier la troponine et les D-dimères (si une angine est suspectée dans les heures ou les jours précédents).
  • En cas de plaintes d' angor à l'effort (angine stable) : une nouvelle consultation doit être programmée dans les plus brefs délais.
  • En cas de plaintes d' angine de repos (suspect de syndrome coronarien aigu), d'ischémie à l'ECG, d'augmentation de la troponine : une orientation urgente est nécessaire, généralement vers les urgences.
  • Si le diagnostic de STEMI ou non-STEMI est déjà posé à l'ECG, le patient doit être admis immédiatement aux urgences pour un traitement urgent, sans prise de sang ni attente des résultats. L'échantillon de sang sera ensuite prélevé à l'hôpital.

Quels examens ?

• Pas invasif :
  • ECG
  • Prise de sang : troponine
  • Test de cyclisme
  • Coronarographie CT
  • Scintigraphie myocardique
• Invasif : coronarographie

Thérapie

Le traitement doit être effectué selon les directives les plus récentes.

Revascularisation : rétablir l'apport sanguin au myocarde.

Possibilités :

• ICP (intervention coronarienne percutanée) avec l'ouvrir de la sténose coronarienne avec un stent.
• PAC (pontage coronarien) pour créer un nouvel apport sanguin aux branches terminales de l'artère coronaire rétrécie.

La revascularisation est certainement indiquée dans les situations suivantes :

• Syndrome coronarien aigu (angine instable ou infarctus du myocarde (STEMI et non-STEMI)).
• Symptômes d'ischémie cardiaque : angine de poitrine, ECG dynamique anormal,...

Cependant, la revascularisation avec ICP n'a montré aucune amélioration du pronostic chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'HFrEF dans les études ( étude REVIVED-BCIS2, NEJM 2022) s'il n'y a pas de plaintes d' angine, même si le myocarde est viable (démontré avec l'IRM du cœur ou la scintigraphie myocardique). Un traitement médicamenteux optimal est crucial chez ces patients. La politique relative à ces patients doit être décidée par l' équipe cardiaque (cardiologues, cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques). Si la revascularisation est choisie, il y a plus d'arguments en faveur du PAC que de l'ICP (études STICH et STICHES).