Insuffisance cardiaque avancée : LVAD et transplantation cardiaque

L'insuffisance cardiaque est souvent une maladie chronique et évolutive, caractérisée par une évolution imprévisible et variable selon les patients. À mesure que la maladie progresse, le fardeau des symptômes augmente, souvent accompagné d’une contribution complexe de comorbidités.

Malgré un traitement optimal, certains patients évolueront toujours vers une insuffisance cardiaque sévère et persistante hautement symptomatique. On parle alors d’insuffisance cardiaque avancée.

Il appartient au cardiologue de reconnaître le stade de l'insuffisance cardiaque avancée à travers de multiples critères, basés sur les symptômes, l'évolution clinique, l'échocardiographie, l'épreuve d'effort (cycloergospirométrie, CPET, VO2max),...

Ces patients ont un mauvais pronostic sur une période de plusieurs mois à quelques années. La thérapie cardiaque de remplacement peut être une bonne option pour un groupe très sélectif de ces patients.

Il existe deux types de thérapie avancée de remplacement cardiaque :

Implantation d'une pompe cardiaque. LVAD, dispositif d'assistance ventriculaire gauche.
Transplantation cardiaque.

LVAD, dispositif d'assistance ventriculaire gauche. Type : Heartmate II. 1. Pompe, 2. la chaîne cinématique (le câble reliant la pompe implantée au contrôleur et aux batteries externes), 3. Batteries externes.

Il est très important que le cardiologue traitant évalue toujours correctement le pronostic et en discute avec le patient et, s'il le souhaite, avec sa famille. Les médecins et prestataires de soins doivent demander en temps utile les souhaits thérapeutiques du patient, notamment en cas de détérioration de l'état clinique. En outre, il faut évaluer en temps opportun si le patient peut encore être envisagé pour une transplantation cardiaque.

Si le patient n’est plus un bon candidat ou s’il ne souhaite plus de transplantation cardiaque, à un moment donné, il n’y a plus d’options thérapeutiques et une insuffisance cardiaque terminale peut être envisagée. Il s'agit du stade terminal de l'insuffisance cardiaque avec un mauvais état général ou fonctionnel du patient (classe NYHA III à IV) et des options thérapeutiques limitées, sans que le patient ne soit encore éligible au LVAD (dispositif d'assistance ventriculaire gauche) et à la transplantation cardiaque. Dès lors, l’accent est mis sur la politique médicale et la thérapie de confort.

Lire : Que faire en cas d'insuffisance cardiaque avancée / insuffisance cardiaque terminale

Si le patient atteint d'insuffisance cardiaque avancée et traitée au maximum est toujours candidat à une thérapie de remplacement cardiaque et s'il souhaite toujours le faire, il doit être orienté en temps opportun vers un centre de transplantation pour une évaluation plus approfondie avec une évaluation pré-transplantation approfondie. Après approbation de l’équipe de transplantation, le patient peut être activement inscrit sur la liste d’attente pour une transplantation.

Dans certains cas, l’insuffisance cardiaque peut être si grave et mettre la vie en danger qu’une orientation urgente vers un centre de transplantation est nécessaire, si nécessaire après le début de l’ECMO. Il peut s'agir, par exemple, d'une insuffisance cardiaque aiguë due à un infarctus du myocarde important ou à une myocardite. Ou insuffisance cardiaque progressive avec FEVG très fortement réduite et présentation avec choc cardiogénique.

Indications de référence vers un centre de transplantation cardiaque

Au choix (court terme)

L’orientation vers un dépistage en vue d’une éventuelle transplantation cardiaque est indiquée si :

Traitement optimisé de l'insuffisance cardiaque (médicaments et appareils) confirmé par l'équipe d'insuffisance cardiaque
Symptômes persistants d'insuffisance cardiaque sévère NYHA III (impossibilité de monter un étage d'escalier sans symptômes) ou NYHA IV
Dysfonctionnement cardiaque grave et irréversible
- FEVG < 30%
- dysfonctionnement ventriculaire droit grave
- dysfonctionnements valvulaires graves inopérables
- Malformations cardiaques congénitales graves inopérables
- Valeurs NT-proBNP constamment élevées avec preuve d'un dysfonctionnement diastolique sévère
Limitation sévère documentée de la capacité d’exercice
- Test de marche de 6 minutes < 300 m
- pic VO2 < 12 ml/kg/min ou < 50 % de la valeur prédite
Admissions répétées pour décompensation cardiaque au cours des 12 derniers mois nécessitant des diurétiques intraveineux (en raison d'une congestion) et/ou des inotropes (en raison d'un faible débit)
Nécessité d'une dose d'entretien élevée de diurétiques (> 2 mg de bumétanide ou 80 mg de furosémide par jour)
Intolérance aux médicaments contre l'insuffisance cardiaque nécessitant une réduction du traitement en raison d'une hypotension, d'une détérioration de la fonction rénale, etc.
Episodes fréquents d'arythmies ventriculaires et de chocs DCI malgré une médication optimale et une éventuelle ablation TV

Urgent

L’orientation urgente vers un hôpital où sont réalisées l’implantation d’un LVAD et la transplantation cardiaque est indiquée dans les présentations aiguës d’insuffisance cardiaque très sévère avec un risque d’issue fatale (pré-choc ou choc) et la nécessité éventuelle d’une assistance circulatoire mécanique temporaire ou permanente.

Nécessité d'inotropes continus, d'IABP ou d'ECMO pour prévenir la défaillance multiviscérale (MOF).
Choc cardiogénique avec ischémie coronarienne persistante sans possibilité de revascularisation
Choc cardiogénique persistant
Tempête TV résistante au traitement

Avec également l’absence de contre-indication à la transplantation cardiaque.

Le cardiologue traitant doit évaluer le potentiel d'un traitement avancé en fonction de l'âge, des antécédents et des comorbidités, de la gravité de la présentation clinique, en prêtant attention à l'état neurologique et aux fonctions des organes cibles.

S'il existe encore un potentiel de thérapie cardiaque de remplacement ou en cas de doute, une consultation immédiate (7/7 jours 24/24 heures) doit toujours être effectuée avec l'équipe cardiaque d'un centre de transplantation cardiaque.

Les indications pour un éventuel renvoi peuvent également être résumées dans le acronyme « I NEED HELP ».

Quand un patient n’est-il plus éligible à une transplantation cardiaque ?

Un patient n’est plus éligible à une transplantation cardiaque si :

Age de plus de 65 ans. L'âge biologique et l'état général du patient sont également pris en compte. Si nécessaire, consultez le centre de transplantation.
Maladie périphérique ou cérébrovasculaire grave, accident vasculaire cérébral avec des séquelles importantes et durables.
BPCO sévère.
Hypertension pulmonaire grave et fixe.
Tumeur maligne active ou malignité traitée avec un risque de récidive (à déterminer par l'oncologue traitant).
Infections actives, sérologie VIH positive.
Insuffisance rénale irréversible (DFGe < 45 ml/min), avis néphrologique requis.
Toute pathologie non cardiaque ayant un impact négatif significatif sur l’espérance de vie et/ou la qualité de vie.
Obésité avec IMC pré-greffe > 30 kg/m2.
Faiblesse générale et cachexie.
Abus actif d'alcool, abus de drogues, tabagisme actif.
Instabilité psychosociale (conseil d'un psychologue et/ou psychiatre).
Manque de capacité, manque d’observance thérapeutique, manque de compréhension de la maladie, manque de soutien social. Il s’agit d’une décision d’équipe entre le médecin généraliste, le cardiologue traitant, l’équipe de transplantation, un psychologue expert en soins de transplantation et les services sociaux.
Plusieurs procédures cardiaques antérieures qui compliquent la chirurgie cardiaque.

Lire plus : Points d’attention lors du suivi après une transplantation cardiaque

LVAD comme pont vers la transplantation

Le délai d'attente moyen entre l'activation sur la liste d'attente de transplantation et la date de la greffe est souvent long, en moyenne 1 an. Si l'état hémodynamique est trop mauvais au moment de l'activation sur la liste d'attente, il est parfois opté pour l'implantation d'un DAVG pour combler au mieux le délai jusqu'à la transplantation (bridge-to-transplantation) afin de maintenir le patient en vie et en bonne santé, afin de maintenir les meilleures conditions possibles jusqu'au moment de la greffe.

D'autres raisons supplémentaires pour LVAD comme passerelle vers la transplantation peuvent inclure :

Insuffisance de la fonction rénale provoquée par une insuffisance cardiaque, dont on peut s'attendre à une guérison après amélioration hémodynamique (sédiment urinaire normal, imagerie rénale normale).
Hypertension pulmonaire induite par l'insuffisance cardiaque, dont on peut s'attendre à ce qu'elle réduise suffisamment les pressions pulmonaires après une amélioration hémodynamique.

LVAD comme thérapie de destination

Certains patients ne sont plus de bons candidats à une transplantation cardiaque, mais sont encore trop bons pour une prise en charge palliative seule. Après évaluation dans un centre de transplantation, ces patients peuvent être envisagés pour un LVAD comme traitement définitif (thérapie de destination).

Les critères pour cela sont :

1) Le patient n'est plus éligible à une transplantation cardiaque.

2) Le patient présente des symptômes persistants d'insuffisance cardiaque sévère et invalidante (NYHA III (incapacité de monter 1 étage d'escalier sans symptômes) ou NYHA IV), malgré un traitement médical et appareillage optimal.

3) Le patient présente au moins un des éléments suivants :

Limitation sévère documentée de la capacité d’exercice
- Test de marche de 6 minutes < 300 m
- pic VO2 < 12 ml/kg/min ou < 50 % de la valeur prédite
3 admissions ou plus pour insuffisance cardiaque aiguë au cours de la dernière année
Insuffisance rénale croissante due à une insuffisance cardiaque (due à une congestion/hypotension/hypoperfusion)
Arythmies ventriculaires (TV/FV) menaçantes malgré un traitement médicamenteux maximal et, si possible, une ablation.
Mauvaise qualité de vie due à une insuffisance cardiaque (score de 50 ou moins sur 100 selon le questionnaire EQ5d)
Besoin clinique d'une diminution progressive des médicaments contre l'insuffisance cardiaque en raison d'une hypotension/d'une perte de la fonction rénale

4) Le patient ne présente aucune des contre-indications majeures suivantes au LVAD :

Insuffisance cardiaque avec FEVG préservée ou ventricule gauche non dilaté
Présence de valves artificielles métalliques
Insuffisance cardiaque droite isolée ou dominante
Agé de 70 ans ou plus
Obèse avec un IMC de 35 kg/m2 ou plus
Insuffisance rénale sévère due à une maladie rénale intrinsèque (DFGe < 30 ml/min), sans argument selon lequel l'insuffisance rénale est le résultat d'une insuffisance cardiaque ou d'une altération de l'hémodynamique
Tumeur maligne de mauvais pronostic (à déterminer par l'oncologue traitant)
Toute comorbidité ayant un impact sérieux sur le pronostic global
Abus d'alcool ou de drogues
Instabilité psychosociale (avis d'un psychologue/psychiatre)
Manque de capacité, manque d’observance thérapeutique, manque de compréhension de la maladie

Lire plus : Points d’attention lors du suivi d’un patient avec un LVAD

BWGHF

Insuffisance cardiaque avancée :
LVAD et transplantation cardiaque

Résultats de recherche