Patiënten met AHF en een verhoogde bloeddruk hebben een betere prognose. Naarmate de bloeddruk lager is, is de prognose slechter. De geïndiceerde behandeling wordt in grote mate bepaald door de bloeddruk: zie behandeling.

• AHF kan uitgelokt worden door zowel een tachycardie als een bradycardie.
  Lees ook: Wat te doen bij hartritmestoornissen?
• Vaak is er bij acuut hartfalen een reflectoire sinustachycardie. Hoe meer uitgesproken de sinustachycardie, hoe ernstiger het onderliggend probleem en de hemodynamische weerslag ervan.

• Doel: ≥ 90%.
• Hypoxie treedt soms maar op bij respiratoire uitputting. Bij twijfel of bij vermoeden van respiratoire insufficiëntie wordt best een arteriëel bloedgas genomen.
• De via oxymetrie perifeer gemeten waarde kan vals laag zijn door een verminderde doorbloeding (koude, hypoperfusie,…), nagellak/ kunstnagels of een donkere huidskleur.

• Normaal: 16-20 per minuut.
• Naarmate de respiratoire distress toeneemt zal de ademhalingsfrequentie stijgen. Tachypnoe > 25-30 per minuut is in deze setting altijd een alarmsymptoom.

• Verminderd bewustzijn kan een teken zijn respiratoire insufficiëntie en CO2 recentie (carbonarcose) door respiratoire uitputting.

• Doel: diurese > 100-150 ml/uur.
• Opvolging en registratie van het urinair debiet per uur is belangrijk voor evaluatie van de nierperfusie, de nierfunctie en de therapierespons op toegediende diuretica.
• Er is geen indicatie voor het plaatsen van een blaassonde bij jongere, mobiele, hemodynamisch stabiele patiënten met goede eigen mictie en voldoende klinische stabiliteit om in een urinefles te plassen.
• In geval van onvoldoende spontane mictie of ongemakken in de onderbuik moet tijdig urinaire retentie uitgesloten worden.
• Systematisch plaatsen van een blaassonde wordt niet meer aanbevolen.
• Zo nodig opvolging via een blaassonde:
  • Bij patiënten in distress, hemodynamische onstabiliteit, uitgesproken vochtretentie met verwachte hoge diurese en bij gekend prostaatlijden.
  • Doel:
    • Nauwkeurige en instante meting van de urinaire productie.
    • Vermijden van acute urinaire retentie door kritische ziekte, immobilisatie of gekend prostaatlijden.
    • Comfort van een zieke patiënt met nood aan bedrust of hoge diurese.
    • Vereenvoudigen van de zorg door de verpleegkundigen.
  • Mogelijke complicaties, waardoor routinegebruik steeds minder wordt aanbevolen:
    • Urineweginfecties en prostatitis.
    • Traumatische plaatsing van de blaassonde en hematurie.
    • Pijn van de urthra door irritatie of spasmen.
    • Urinaire retentie na het verwijderen van de sonde.
    • Langere verblijfsduur in het ziekenhuis.
  • Na klinische verbetering en hemodynamische stabilisatie moet de blaassonde zodra mogelijk verwijderd worden, best tijdens de ochtend.

• Een perfect normaal ECG maakt hartfalen minder waarschijnlijk.
• ECG afwijkingen bij AHF kunnen soms ook maar subtiel zijn, bijvoorbeeld een linker as of aspecifieke repolarisatiestoornissen.

• Bevindingen suggestief voor AHF: bilateraal congestieve longhili, bilateraal pleuravocht, symmetrische bilaterale longinfiltraten, Kerley B lijnen (eventueel ook op te sporen met echografie van de longen).
• Bevindingen suggestief voor andere pathologie: unilateraal infiltraat of pleuravocht, tumoraal proces, ...

• Algemeen bloedonderzoek met zeker complet, creatinine, ionogram, CRP, levertesten, albumine, TSH, glycemie.

Bij voorkeur maar te controleren bij vermoeden van een acuut coronair syndroom of myocarditis. Meestal is er een lichte stijging van troponine bij acuut hartfalen, nierinsufficiëntie, … Een lichte, niet-evolutieve stijging van troponine in afwezigheid van angor is dus aspecifiek.  

• Aanbevolen test bij iedereen met vermoeden van hartfalen in de ESC richtlijnen (klasse I aanbeveling). Echter nog steeds niet terugbetaald in België. Daarom nog niet routinematig te bepalen, zeker als de diagnose klinisch of met andere onderzoeken duidelijk is.
• Hoge negatief predictieve waarde: “rule out” AHF als < 300 pg/ml.
• De waarde wordt echter beïnvloed door veel factoren. Interpretatie van een verhoogde NT-proBNP waarde is daarom soms moeilijk in de acute setting. Daarom is een echocardiografie nodig om de diagnose te bevestigen en om de oorzaak van het klinisch beeld van hartfalen vast te stellen.
• De cut-off waarden zijn bij acuut hartfalen hoger dan bij chronisch hartfalen. Bij toenemende leeftijd ligt ook in de acute setting de grenswaarde voor waarschijnlijkheid van acuut hartfalen hoger zoals in deze tabel wordt weergegeven.
• Bij patiënten met chronisch hartfalenis niet de absolute waarde, maar de verandering ten opzichte van het laatst gekende (droge) NT-proBNP interpreteerbaar.
• Bij hyperacuut ‘flash’ longoedeem (acute, zeer snel ontstane stuwing in de longen) kan het NT-proBNP tijdens de eerste paar uur nog niet verhoogd zijn in het bloed door een vertraging van de productie hiervan.
• Lees: NT-proBNP.

Te bepalen bij onverklaarde dyspnoe zonder klinische tekens van hartdecompensatie om longembolen uit te sluiten. Let op: de waarde kan ook door andere factoren verhoogd zijn (recente operatie, ecchymosen, zwangerschap,…).

Af te nemen:

• Ter evaluatie van de effectiviteit van de diuretische therapie: urinair natrium.
• In geval van hyponatriëmie: urinair natrium en osmolaliteit + serum osmolaliteit.
• In geval van infectieus beeld: sediment en cultuur.
• In geval van nierinsufficiëntie: sediment, eiwit, albumine, creatinine (ter bepaling van de urinaire albumine–creatinine ratio, uACR – vooral van belang in chronische setting).

• Bij vermoeden van respiratoir falen, ernstige dyspneu, hemodynamische instabiliteit, of wanneer de toestand van de patiënt niet verbetertmet initiële behandeling.
• Bepaling van pH, zuurstof O₂ (PO₂ en O₂ saturatie), koolzuur CO₂ (PCO₂), lactaat, ionogram (kalium, bicarbonaat…), creatinine, …
• Laat toe om:
  • De oxygenatie beter te beoordelen (via de PO₂).
  • De ventilatie beter te beoordelen (via de PCO₂).
  • De zuur-base status beter te beoordelen (via de pH, bicarbonaat, lactaat).
  • Ionogram en creatinine dringend te bepalen.
  • De effecten van de behandeling op te volgen.

Bij respiratoire distress en hogere zuurostofnood of bij hemodynamische instabiliteit wordt best een arteriële lijn geplaatst voor invasieve bloeddrukmonitoring en opvolging van de arteriële bloedgaswaarden.

• Meestal niet nodig op spoed.
• Het beleid van AHF is meestal onafhankelijk van de LVEF.
• Wel dringend te doen bij:
  • Hypotensie of vermoeden van cardiogene shock: evaluatie van LVEF, pericardvocht, RV functie en de hartkleppen.
  • Een nieuw hartgeruis, een patiënt met een mechanische kunstklep, klinisch vermoeden van endocarditis bij een onstabiele patiënt of een patiënt met een CVA.
  • Angor met vermoeden van een acuut coronair syndroom bij een normaal of inconclusief ECG.

• Doel: zuurstofsaturatie ≥ 90%.
• Zet de patient rechtop.
• Zuursotftoediening zo nodig:
  • Via neusbril: 0,5 – 6 liter per minuut, FiO2 : 24-40%.
  • Via masker: 6-10 liter per minuut, FiO2 40-60%.
  • Via non-rebreathing masker: 10-15 liter per minuut, FiO2 60-80%.
• Bij respiratoire insufficentie met tachypnee, desaturatie of tekens van uitputting (acidose en/of CO2 retentie) ondanks zuurstoftoediening via neusbril/masker: start tijdig niet-invasieve mechanische ventilatie (NIV):
  • Fi02 ≥ 60%.
  • PEEP: start met 5 cmH20, zo nodig op te drijven tot 8-10 cmH2O.
  • Pressure Support: in principe niet noodzakelijk bij geïsoleerd hartfalen, lage vorm van support kan evenwel helpen bij distress. Zelden meer dan 5 cmH2O nodig.
  • BIPAP: enkel bij C02 retentie (in dat geval differentiële diagnose met COPD te maken).
  • Eenvoudigste manier van NIV bij acuut hartfalen: Boussignac-ventilatie (enkel PEEP en zuurstof toediening).
  • Contra-indicaties: geen coöperatie van de patiënt, ernstige snel progressieve hypoxie.
  • Voorzichtig bij cardiogene shock en rechter hartfalen.
• Merk op: nood aan NIV bij initiële opvang op spoedgevallen is niet steeds een reden voor opname op intensieve zorgen nadien. Na therapie met diuretica en zo nodig nitraten verbetert de klinische toestand van de meeste patiënten snel na 30-60 minuten zodat NIV soms op spoed al terug gestopt kan worden.
• Bij blijvend respiratoir falen ondanks NIV gedurende > 30-60 minuten moet gedacht worden aan invasieve mechanische ventilatie en een herevaluatie van de werkdiagnose.

• Dosis:
  • Bij diuretica-naïeve patiënten: bumetanide 1-2 mg (= furosemide 40-80 mg).
  • Bij patienten die al chronisch een lisdiureticum nemen: bumetanide of furosemide 2x de thuisdosis + acetazolamide (Diamox) 500 mg intraveneus.
  • De dosis moet voldoende hoog zijn om de diuretische drempel te overschrijden. Bij een verminderde nierfunctie met een eGFR < 45 ml/min kan een hogere dosis nodig zijn om een goed diuretisch effect te bekomen. Een te hoge dosis is ook niet zinvol.
• Opvolging van de respons:
  • Urinedebiet per uur.
  • Bepaal de natriumconcentratie in de urine 1 uur na de toediening van de diuretica op een vers urinestaal (na leegplassen van de blaas).
• Escalatie van de therapie?
  • Wanneer?
    • Als diurese < 100-150 ml/uur.
    • Als urinair natrium < 80-90 meq/l.
  • Hoe?
    • Verdubbel de dosis lisdiureticum tot de maximale dosis of start een continue drip (na een bolus).
    • Associeer andere type diuretica: acetazolamide, thiazide-diureticum, MRA (spironolactone).
  • Herhaal om de 6-12 uur tot decongestie.
  • Lees ook: Diuretica.
  • Voorzichtig bij hypotensie, rechter hartfalen.
  • Vermijd hypokaliëmie en hypomagnesiëmie: start tijdig supplementen kalium en magnesium, zeker als het kalium al laag normaal of verlaagd is en als veel diurese verwacht wordt. Houd het kaliumgehalte proactief > 4 mmol/l met hoognormale magnesiumwaarden.
  • Controleer nierfunctie en ionogram ten minste elke 24 uur.

• Wanneer en waarom ?
  • Te starten bij een systolische bloeddruk >120-130 mmHg of een acuut hypertensief longoedeem.
  • NO-donoren: veroorzaken perifere venodilatatie en vasodilatatie en dus reductie van de preload en de afterload.
  • Ze veroorzaken snellere symptomatische verbetering dan behandeling met alleen diuretica. Er is echter wel geen verbetering van de prognose op langere termijn.
• Hoe?
  • Sublinguaal nitroglycerine (Nitrolingual spray), isosorbidedinitraat smeltabletten (Cedocard 5 mg) voor snel effect, zeker als er nog geen intraveneuze toegang beschikbaar is.
  • Intraveneuze drip met Isosorbidedinitraat (Cedocard 50 mg/50 ml): start aan minstens 1 ml per uur, op te titreren op geleide van de bloeddruk tot de gewenste bloeddruk bekomen wordt.
  • In overleg met de cardioloog: intraveneuze drip met Nitroprusside (Nipride): 0,3 - 5 mcg/kg/minuut, om de 5 minuten op te titreren op geleide van de bloeddruk naar 2 mcg/kg/minuut tot de gewenste bloeddruk bekomen wordt. Te overwegen in geval van low output hartfalen zonder hypotensie of bij een hypertensieve urgentie.
• Aandachtstpunten
  • Streef naar een systolische bloeddruk tussen 100 en 130 mmHg en een mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg.
  • Vermijd hypotensie.
  • Standing order: stop als de spuitdrijver leeg is en bespreek met de arts of de therapie nog moet verder gezet worden.
  • Cedocard:
    • Mogelijke nevenwerking: hoofdpijn.
    • Tachyphylaxis na 24-48 uur toediening.
  • Nitroprusside:
    • Vermijd een hogere dosis (>250µg/min) en meer langdurige toediening omwille van risico op cyanide toxiciteit (metabolisatie naar thiocyanaat), zeker bij een verminderde nierfunctie.
    • Continue invasieve bloeddrukmonitoring is nodig.

• Wanneer en waarom te overwegen?
  • Hypotensie met systolische bloeddruk < 90 mmHg en tekens van perifere hypoperfusie. Indien er geen longoedeem, geen duidelijk verhoogde vullingsdrukken en geen tekens van vochtretentie zijn, kan een intraveneuze fluid challenge overwogen worden.
  • Doel: verhoging van de bloeddruk, verbetering van de perifere perfusie en behoud van de functie van de eindorganen. Er moet worden gestreefd naar een mean arteriale pressure (MAP) van 60-65 mmHg of meer.
  • Adrenerge agonisten alleen te gebruiken als het echt nodig is, zo kort mogelijk tot stabilisatie en in de laagste dosis die effectief is. Deze medicijnen versnellen het hartritme, verhogen de zuurstofnood van het myocard, kunnen hartritmestoornissen en cardiale ischemie induceren en op langere termijn de mortaliteit verhogen.
• Hoe?
  • Dobutamine:
    • Dosis: 2-20 mcg/kg/min.
    • Adrenerg inotropicum.
    • Bij voorkeur te gebruiken.
  • Norepinephrine:
    • Dosis: 0,05-1,0 mcg/kg/min.
    • Adrenerge vasopressor.
    • Te mijden indien mogelijk.
  • Dopamine:
    • Dosis: 3-5 mcg/kg/min (adrenerg inotropicum) / > 5 mcg/kg/min (adrenerg inotropicum + vasopressor).
    • Te mijden indien mogelijk.
  • Levosimendan (Simdax):
    • Let op: kan belangrijke hypotensie veroorzaken door vasodilatatie. Lange werkingsduur.
    • Best pas te starten in overleg met een cardioloog.
    • Oplaaddosis 6-12 mcg/kg over 10 minuten, gevolgd door een continue drip gedurende 24 uur van 0,1 mcg/kg/min, bij hypotensie en/of tacycardie te verlagen, bij goede tolerantie te verhogen naar 0,2 mcg/kg/min.
    • Werkingsmechanisme: calcium sensitizer. Positief inotroop effect door verhoging van de gevoeligheid van contractiele eiwitten in de myocyten voor calcium, door binding aan het troponine C. Dit zonder een significante toename van zuurstofverbruik van het myocard.
    • Ook inductie van perifere vasodilatatie en hypotensie. Tijdelijke associatie van een lage dosis Norepinephrine kan nodig zijn.
    • Werkingsduur: tot 7-10 dagen na het stoppen van de toediening.
    • Te overwegen bij patiënten die een beta-blokker nemen.
    • Geen verhoging van de mortaliteit.
  • Milrinone:
    • 0,375-0,75 mcg/kg/min
    • Type-3 fosfodiësterase inhibitor
    • Alleen bij niet-ischemische cardiomyopathieën te gebruiken
    • Te overwegen bij patiënten die een beta-blokker nemen
    • Let op: voorzichtig en maar zeer selectief te gebruiken omwille van:
      • Lange halfwaardetijd
      • Moeizame dosisaanpassingen
      • Inductie van vasodilatatie en daling van de bloeddruk
      • Geen bewezen meerwaarde tov dobutamine.
  • Mechanische circulatoire ondersteuning (MCS): 
    In overleg met de cardioloog en/of de intensivist, in gespecialiseerde centra:
    • • IABP (intra-aortic balloon pump)
      • ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)
      • LVAD (left ventricular assist device) : tijdelijk in acute setting (Impella) of definitief (Heartmate) bij een INTERMACS score van 3 of lager.

• Steeds een indicatie voor anticoagulatie.
• Als hemodynamisch stabiel: steeds frequentie controle de eerste 48 uur.
  • Als bloeddruk: > 110 mmHg: met een b-blokker, bijvoorbeeld bisoprolol 2,5 of 5 mg per os. Geef geen intraveneuze b-blokker bij een beeld van acuut hartfalen: dit kan cardiogene shock uitlokken. Als de proportionele bloeddruk < 25% bedraagt en er dus mogelijks perifere hypoperfusie is, worden ook b-blokkers best gemeden.
  • Als bloeddruk < 110 mmHg; overweeg een intraveneuze oplaaddosis digoxine:
• Bij eGFR > 60 ml/min: 0.5 mg IV over 5 minuten met 1 uur later 0,25 mg IV over 5 minuten.
• Bij eGFR < 60 ml/min: eenmalige 0,5 mg IV over 5 minuten).
• Niet te continueren tenzij op advies cardiologie.
• Alternatief: intraveneus amiodarone.

• Als hemodynamisch instabiel:
  • Overweeg elektrische reconversie of intraveneus amiodarone.
  • Blijf aandachtig voor andere onderliggende pathologie. VKF alleen zal maar zelden hemodynamische instabiliteit veroorzaken.
• Lees ook: Wat te doen bij hartritmestoornissen?

• Geef niet routinematig opiaten bij patiënten met acuut hartfalen.
• Dit kan overwogen worden bij patiënten met duidelijke onrust en angst, als er geen verminderd bewustzijn en geen CO2-retentie is.
• Dosis: eenmalige subcutane injectie met 5 mg morfine.

Meestal wordt deze best zoveel mogelijk onveranderd verder gezet. In bepaalde omstandigheden kan het toch nodig zijn om de volgende behandelingen tijdelijk te stoppen of in dosis te halveren. Na stabilisatie moet zodra mogelijk geprobeerd worden om de dosis terug op te titreren naar de streefdosis of de maximaal getolereerde dosis.  Deze omstandigheden zijn:

• Hypotensie
• Bradycardie
• Nierinsufficiëntie
• Hyperkaliëmie

Bij acuut hartfalen en een hartfrequentie van < 70/min wordt een onderhoudsdosis b-blokker best tijdelijk verminderd of onderbroken tot bij gunstige hemodynamische evolutie. Zeker bij tekens van perifere hypoperfusie moet een b-blokker onderbroken worden.

Lees ook: Wat te doen bij hartdecompensatie? (ambulant)