Behandeling - Medical Pathway

De aanbevolen behandelingen van hartfalen hebben tot doel om de patiënten zich beter te doen voelen en om hun prognose zoveel mogelijk te verbeteren. De effecten van de behandelingen verschillen tussen patiënten met HFrEF, HFpEF of HFmrEF. In de onderstaande tabel wordt weergegeven welke gunstige prognostische effecten elke behandeling heeft aangetoond in klinische studies. Een bijkomend doel is het zoveel mogelijk reduceren van heropnames van hartfalenpatiënten. Uiteraard heeft elke hartfalenpatiënt ondanks optimale behandeling nog steeds een residueel risico op hospitalisaties of mortaliteit.

Doelstellingen van de hartfalenbehandelingen

Afname van de symptomen (daling van de NYHA-klasse, toename van de inspanningscapaciteit,…).
Toename van de levenskwaliteit.
Verbetering van de hartfunctie. Bijvoorbeeld stijging van de LVEF, verbetering van de vullingsdrukken, afname van vochtretentie,…
Reductie van hospitalisaties omwille van progressief hartfalen en hartdecompensatie.
Dit is een zeer belangrijke doelstelling, omdat deze hospitalisaties:
- Belastend zijn voor de patiënt en de familie met een lagere levenskwaliteit tot gevolg.
- Een uiting zijn van ziekteprogressie en een slechtere prognose. Naarmate de patiënt frequenter wordt gehospitaliseerd, stijgt ook het risico op mortaliteit.
- Een hoge kost zijn voor de gezondheidszorg en de maatschappij. De kost van hospitalisaties is ongeveer 50 tot 60% van de totale kost van de behandeling van hartfalen.

Reductie van mortaliteit: all-cause mortaliteit en cardiovasculaire mortaliteit.
Hartfalen-gerelateerde dood wordt meestal veroorzaakt door:
- Progressief hartfalen (bijvoorbeeld door hartdecompensatie, cardiogene shock, algemene achteruitgang en cardiale cachexie).
- Plotse dood door hartritmestoornissen (bijvoorbeeld ventrikeltachycardie of ventrikelfibrillatie).

HFrEF versus HFpEF versus HFmrEF

HFrEF

Vooral in de behandeling van HFrEF werd in de voorbije 3 decennia vooruitgang geboekt.

De mortaliteit en hospitalisaties omwille van hartfalen zijn significant gedaald sinds de introductie van ACE-inhibitoren / ARB, beta-blokkers, MRA, implanteerbare devices (ICD, CRT), ivabradine (2013), ARNI (2016) en SGLT-2 inhibitoren (2021).

Bij gevorderd hartfalen zonder verdere therapeutische opties verbeteren ook harttransplantatie en/of LVAD de prognose.

HFpEF

De behandeling van HFpEF bleef lange tijd minder onderzocht en studies met de standaardbehandelingen voor HFrEF bleken teleurstellend, zonder significante verbetering van de prognose door therapie met ACE-inhibitoren / ARB, beta-blokkers, MRA en ARNI.

Dit wordt verklaard doordat HFpEF een andere pathofysiologie en een anders hemodynamisch profiel heeft dan HFrEF. De SGLT-2 inhibitoren zijn de eerste klasse geneesmiddelen die kon aantonen de prognose van patiënten met HFpEF te verbeteren door een significante reductie van hospitalisaties omwille van hartfalen en een lichte daling van de cardiovasculaire mortaliteit.

HFmrEF

Patiënten met HFmrEF werden meestal geëxcludeerd in oudere hartfalenstudies.

Daarom bleef het lang onduidelijk hoe deze patiënten het best behandeld worden. Subgroep analysen en de 2023 update van de ESC guidelines stellen dat ook bij deze patiënten de HFrEF behandelingen best overwogen worden.

De SGLT-2 inhibitoren zijn de eerste klasse geneesmiddelen die in specifieke studies konden aantonen de prognose van patiënten met HFmrEF te verbeteren. Ook ARNI konden prognostisch benefit aantonen bij hartfalen met een LVEF < 50% (PARAGON studie), maar de terugbetalingscriteria in België zijn dit in 2024 nog niet gevolgd.

Welke gunstige effecten hebben de hartfalenbehandelingen aangetoond in klinische studies?

* Diuretica zijn oude geneesmiddelen die nooit onderzocht werden in grote gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studies. Sinds decennia zijn ze een basisbehandeling voor hartfalen. De effecten op de prognose zijn dus nooit onderzocht zoals de meer recente hartfalentherapieën. Ze zijn alleen maar geïndiceerd bij vochtretentie aan de laagste effectieve dosis om euvolemie te behouden. Vermoedelijk verslechteren zowel een te lage dosis als een te hoge dosis de prognose van de patiënt. Een te lage dosis leidt tot vochtretentie, hartdecompensatie en hospitalisaties. Een te hoge dosis leidt tot dehydratatie, nierinsufficiëntie en hospitalisaties. Goede titratie van de dosis van diuretica tijdens het verloop van de ziekte is dus cruciaal.

Heropnames binnen de 30 dagen na een hospitalisatie: een kwaliteitsindicator.

Een deel van de patiënten die gehospitaliseerd werden omwille van hartfalen worden binnen de eerste 30 dagen na ontslag terug gehospitaliseerd. In studies en in de praktijk schommelt dit tussen de 5 en 15%, met variatie tussen ziekenhuizen en op welke dienst de patiënt werd gehospitaliseerd.

De belangrijkste oorzaken zijn:

Persisterende of recidiverende hartdecompensatie (blijvende vochtretentie, suboptimale hartfalentherapie,…).
Complicaties door te agressieve hartfalenbehandeling zonder tijdige correcte aanpassing van de behandeling (dehydratatie, nierinsufficiëntie, ionenstoornissen,…).
Andere oorzaken: hartritmestoornissen, acuut coronair syndroom, infecties, CVA,…

Deze heropnames moeten zoveel mogelijk voorkomen worden door:

Optimale hartfalentherapie:
- Volledige decongestie bij ontslag: euvolemie, met vermijden van dehydratatie.
- Optimalisatie van de behandeling van het hartfalen (starten van een SGLT2-inhibitor, bij HFrEF switch van ACE-inhibitor/ ARB naar ARNI, bij ijzerdeficiëntie en HFrEF bij ontslag IV ijzer, implantatie van een CRT device,…).
Optimale en intensieve multidisciplinaire gestructureerde opvolging:
- Controle kort na ontslag (1-2 weken) bij de huisarts of cardioloog met klinisch onderzoek en een kleine bloedafname voor controle van de nierfunctie en het ionogram. Op basis hiervan moet de behandeling verder geoptimaliseerd worden.
- Intensieve opvolging tijdens de eerste weken voor titratie en snelle optimalisatie van de hartfalenbehandeling.

Lees: Aandachtspunten bij de opvolging na een ziekenhuisopname omwille van hartdecompensatie (de transitiefase)

Lees: STRONG-HF

Het residueel risico

Ondanks optimale hartfalentherapie blijft er nog altijd een risico op hospitalisaties omwille van hartfalen en mortaliteit: het residueel risico. Dit wordt bepaald door veel factoren (de ernst van het hartfalen, de etiologie van het hartfalen, de LVEF, de NYHA-klasse, co-morbiditeiten,…). Door de verbeterende behandelingen is dit residueel risico over de jaren heen gedaald.