Le parcours de soins transmural est initié par le cardiologue, soit avant la sortie de l'hôpital, soit lors de la consultation. Ceci est indiqué dans le rapport médical, sur la lettre de sortie des soins infirmiers et sur le récapitulatif des médicaments pour la pharmacie.

Rapport médical : que doit-il contenir ?

• Le diagnostic correct de l'insuffisance cardiaque avec la terminologie correcte du type d'insuffisance cardiaque (HFrEF , HFmrEF ou HFpEF ?).
• L'étiologie de l'insuffisance cardiaque et le facteur déclenchant de la décompensation.
• Estimation du pronostic.
• Toute limitation thérapeutique discutée (statut DNR).
• Paramètres à la sortie (pour permettre un bon suivi) :
  • Pression artérielle et fréquence cardiaque.
  • Poids et poids cible.
  • Créatinine (clairance de la créatinine) et ionogramme (sodium, potassium).
• Thérapie à la sortie avec, si possible, proposition d'une augmentation supplémentaire de la dose du traitement de l'insuffisance cardiaque.
• L'inclusion dans le parcours de soins de l'insuffisance cardiaque et la fourniture ou non de l'agenda et du livret d'information.
• La planification ultérieure :
  • Prochain rendez-vous (quand et avec qui ?).
  • Suivre ou non une rééducation cardiaque ambulatoire.

Documents de décharge

• Rapport médical pour le médecin généraliste.
• Aperçu des médicaments pour le patient (et toute infirmière à domicile) avec la dose correcte et le calendrier horaire.
• Aperçu des médicaments pour la pharmacie :
  • Sur papier mentionnant le diagnostic d'insuffisance cardiaque, éventuellement dans une enveloppe spécifique adressée à la pharmacie.
  • Ou numériquement, transmis du fichier électronique à MyNexusHealth .
• Si pas encore disponible à la maison :
  • Journal d'insuffisance cardiaque.
  • Livret d'information sur l'insuffisance cardiaque.
  • Toute carte de symptômes.
• Lettre de sortie des soins infirmiers indiquant les prochains rendez-vous + lignes directrices pour les soins infirmiers à domicile.
• La prochaine consultation avec le cardiologue.
• Si nécessaire : attestations de remboursement d'un nouveau médicament (si possible directement par voie numérique via CIVARS).
• Si nécessaire et si le patient ne suivra pas la rééducation cardiaque ambulatoire : lettre de référence et prescription d'au moins 9 à 18 séances de rééducation cardiaque, d'exercices de renforcement musculaire et de kinésithérapie respiratoire avec un kinésithérapeute personnel à proximité du patient.
• Si nécessaire : lettre de référence et prescription de soins à domicile.
• Si nécessaire : suivi avec un psychologue/psychiatre ou lettre de référence de votre propre psychologue /psychiatre.

Communication à la sortie

• Prévenir le médecin généraliste ou son secrétariat (pour planifier le suivi) :
  • Il est préférable que ce soit l'infirmière (en chef) ou l'infirmière spécialisée en insuffisance cardiaque.
  • En cas de problèmes particuliers : par le médecin (cardiologue ou assistant).
• Informer les soins à domicile, les soins à domicile : par les services sociaux ou par une infirmière (insuffisance cardiaque) (si le patient ne peut pas le faire lui-même).