Vochtretentie is één van de frequentste oorzaken voor een hospitalisatie bij hartfalenpatiënten. De standaardtherapie bestaat hierbij uit intraveneuze (IV) lisdiuretica ter verhoging van de natriurese en diurese om de tekenen van overvulling te doen verdwijnen (decongestie). Soms blijken deze lisdiuretica weinig efficiënt en duurt deze behandeling meerdere dagen, vooral bij patiënten met ook nierinsufficiëntie. In de oude DOSE-studie werd slechts bij 15% van de patiënten succesvolle decongestie bekomen na 3 dagen therapie.¹ Daarom wordt al lang gezocht naar bijkomende therapeutische opties.

In de nefronen van de nieren wordt de urine geproduceerd en wordt geregeld hoeveel natrium wordt gereabsorbeerd of geëxcreteerd. De natriumreabsorptie van de urine terug naar het lichaam gebeurt voor 65% in de proximale tubulus, bij patiënten met hartfalen zelfs voor 75%.² De klassieke diuretica inhiberen de natriumreabsorptie verderop in het nefron en kunnen dus geen invloed hebben op het grootste deel van de natriumreabsorptie.

Acetazolamide (Diamox) is een oud diureticum dat ter hoogte van de proximale tubuli van de nefronen de reabsorptie van natrium inhibeert. Vele jaren werd dit slechts gebruikt bij de behandeling van o.a. hoogteziekte en glaucoom. Acetazolamide verhoogt echter de natriumconcentratie in de urine verderop in het nefron, waardoor lisdiuretica veel efficiënter werken.²

De ADVOR-studie is een Belgische multicentrische studie, geïnitieerd door het team van Prof. Dr. Wilfried Mullens van het Ziekenhuis-Oost Limburg te Genk. Er werden 519 patiënten geïncludeerd. Zij werden gehospitaliseerd met acuut hartfalen en tekens van congestie. Bij opname werden ze dubbelblind gerandomiseerd naar acetazolamide 500 mg IV 1 keer per dag versus placebo, naast de standaardtherapie met IV lisdiuretica. De patiënten werden 3 dagen behandeld volgens het studieprotocol. Het primair eindpunt was succesvolle decongestie (verdwijnen van oedemen, pleuravocht of ascites) na deze 3 dagen.³

Resultaten:

In de Acetazolamide-groep was er een significant hoger cumulatief urinedebiet en een hogere natriurese. Op dag 3 werd succesvolle decongestie bekomen bij 42,2% van de patiënten versus bij 30.5% in de placebo groep (p<0,001). Daarna mochten de patiënten vrij behandeld worden volgens het oordeel van de behandelende cardioloog. Bij ontslag bleef dit verschil in succesvolle decongestie behouden (acetazolamide 78,8% versus placebo 62,5%). Tevens werd de hospitalisatieduur door behandeling met acetazolamide verkort van 9,9 dagen naar 8,8 dagen.³

Besluit:

Bij patiënten die gehospitaliseerd worden omwille van hartdecompensatie met vochtretentie verhoogt de associatie van intraveneus (IV) acetazolamide (Diamox) aan IV lisdiuretica de natriurese en de diurese. Hierdoor verdwijnen de symptomen van vochtretentie bij deze patiënten sneller en beter. Dit verkorte ook de hospitalisatieduur. De associatie van acetazolamide bleek ook veilig met een laag risico op ionenstoornissen. Daarnaast is IV acetazolamide goedkoop.

Lees ook: Diuretica

Algemene opmerking: combinatie van diuretica

Behandeling met een combinatie van verschillende types diuretica verhoogt het diuretisch effect en kan helpen om euvolemie te bekomen of te behouden bij patiënten met blijvende vochtretentie ondanks een al goede dosis lisdiureticum. De nierfunctie en het ionogram moeten dan wel na enkele dagen en daarna regelmatig gecontroleerd worden. Bij onvoldoende effect en blijvende vochtretentie kan een korte of intermittente associatie van peroraal acetazolamide in geselecteerde patiënten overwogen worden. Peroraal gebruik van acetazolamide bij hartfalen en het gebruik hiervan in de ambulante setting werd evenwel nog niet bestudeerd. Associatie van een thiazide-diureticum is een andere optie. Hierdoor wordt de diurese ook verhoogd (CLOROTIC trial ⁴), weliswaar met een hoger risico op hypokaliëmie.

Hartfalenpatiënten worden dan zo mogelijk ook best behandeld met een MRA (HFrEF en HFmrEF) en een SGLT2-inhibitor (onafhankelijk van de LVEF) om de prognose te verbeteren. De MRA verhogen de diurese niet significant (ATHENA-HF trial ⁵).

Referenties

1. Felker G. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.
2. Mullens W. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J of Heart Fail 2019;21:137-155.
3. Mullens W. et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med 2022; 387:1185-1195.
4. Trullas et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023;44(5):411-421.
5. Butler et al. Efficacy and Safety of Spironolactone in Acute Heart Failure: The ATHENA-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2017;2(9):950-958.