La rétention hydrosodée est l'une des causes les plus fréquentes d'hospitalisation chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Le traitement standard consiste en des diurétiques de l'anse intraveineux (IV) pour augmenter la natriurèse et la diurèse afin d'éliminer les signes de remplissage excessif (décongestion ). Parfois ces diurétiques de l'anse s'avèrent inefficaces et ce traitement dure plusieurs jours, notamment chez les patients qui présentent également une insuffisance rénale. Dans l’ancienne étude DOSE, seuls 15 % des patients ont réussi à être décongestionné après 3 jours de traitement. ¹ Par conséquent, des options thérapeutiques supplémentaires sont recherchées depuis longtemps.

Les néphrons produisent de l'urine et régulent la quantité de sodium réabsorbée ou excrétée. 65 % de la réabsorption du sodium de l'urine vers l'organisme se produit dans le tubule proximal, et même 75 % chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. ² Les diurétiques classiques inhibent la réabsorption du sodium plus distalement dans le néphron et ne peuvent donc pas influencer la majorité de la réabsorption du sodium.

L'acétazolamide ( Diamox ) est un ancien diurétique qui inhibe la réabsorption du sodium dans les tubules proximaux des néphrons . Pendant de nombreuses années, ce produit n'a été utilisé que dans le traitement du mal des montagnes et du glaucome. Cependant, l'acétazolamide augmente la concentration de sodium dans l'urine de façon proximale dans le néphron , ce qui rend les diurétiques de l'anse beaucoup plus efficaces.²

L'étude ADVOR est une étude multicentrique belge, initiée par l'équipe du Prof. Dr. Wilfried Mullens de l'hôpital Ziekenhuis Oost Limburg à Genk. 519 patients  hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë et des signes de congestion ont été inclus. À l'admission, ils ont été randomisés en double aveugle pour recevoir 500 mg d'acétazolamide IV une fois par jour versus placebo, en plus du traitement standard par diurétiques de l'anse IV . Les patients ont été traités pendant 3 jours selon le protocole de l'étude. Le critère de jugement principal était la réussite de la décongestion (disparition de l'œdème, de l'épanchement pleural ou de l'ascite) après ces 3 jours.³

Résultats:

Dans le groupe Acétazolamide, le débit urinaire cumulé et la natriurèse étaient significativement plus élevés.  Au jour 3, une décongestion réussie a été obtenue chez 42,2 % des patients contre 30,5 % dans le groupe placebo (p<0,001). Les patients pouvaient ensuite être traités librement, à la discrétion du cardiologue traitant. À la sortie, cette différence de décongestion réussie s'est maintenue (acétazolamide 78,8 % versus placebo 62,5 %). La durée d'hospitalisation a également été raccourcie grâce au traitement à l'acétazolamide, passant de 9,9 jours à 8,8 jours.³

Conclusion:

Chez les patients hospitalisés pour décompensation cardiaque avec rétention d'eau, l'association d'acétazolamide intraveineux (IV) ( Diamox ) avec des diurétiques de l'anse IV augmente la natriurèse et la diurèse. En conséquence, les symptômes de rétention hydrique chez ces patients disparaissent plus rapidement et mieux. Cela a également raccourci le séjour à l’hôpital. L'association de l'acétazolamide semble également sûre avec un faible risque de troubles ioniques. De plus, l’acétazolamide IV est bon marché.

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Note générale : association de diurétiques

Un traitement associant différents types de diurétiques augmente l'effet diurétique et peut aider à atteindre ou à maintenir une euvolémie chez les patients présentant une rétention hydrique persistante malgré une dose déjà suffisante de diurétique de l'anse . La fonction rénale et l'ionogramme doivent être vérifiés après quelques jours, puis régulièrement par la suite. En cas d'effet insuffisant et de rétention hydrique persistante, une association courte ou intermittente d'acétazolamide per os peut être envisagée chez certains patients. Cependant, l'utilisation per os de l'acétazolamide dans l'insuffisance cardiaque et son utilisation en ambulatoire n'ont pas encore été étudiées. L'association avec un diurétique thiazidique est une autre option. Cela augmente également la diurèse (essai CLOROTIC ⁴), mais avec un risque plus élevé d' hypokaliémie .

Les patients insuffisants cardiaques sont alors mieux traités, si possible, avec un MRA ( HFrEF et HFmrEF ) et un inhibiteur du SGLT2 (indépendant de la LVEF) pour améliorer le pronostic. L'MRA n'augmente pas significativement la diurèse (essai ATHENA-HF ⁵).

Références :

1. Felker G. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.
2. Mullens W. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J of Heart Fail 2019;21:137-155.
3. Mullens W. et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med 2022; 387:1185-1195.
4. Trullas et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023;44(5):411-421.
5. Butler et al. Efficacy and Safety of Spironolactone in Acute Heart Failure: The ATHENA-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2017;2(9):950-958.