Mesurez la tension artérielle en position couchée et debout. Une tension artérielle < 90-100 mmHg ou une chute de la tension artérielle systolique > 20 mmHg après se mettre en position debout suggère une relation causale entre les plaintes et l'hypotension.

Symptômes possibles :

• vertiges en position debout (orthostatisme)
• pièges
• syncopes avec prodromes

Si l'hypotension n'est pas symptomatique, le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints d'IC à FE réduite est poursuivi sans réduction de dose.

Valeurs cibles pour la tension artérielle :

• En cas d'IC à FE réduite (HFrEF), le traitement doit être augmenté aux doses maximales tolérées.  Une pression artérielle basse est tolérée si le patient se sent bien, sans symptômes d'hypotension et de préférence avec une pression artérielle systolique > 90 mmHg. Si la pression artérielle systolique est > 95 mmHg, sans orthostatisme, le traitement de l'insuffisance cardiaque est poursuivi et il n'y a aucune raison de le réduire ou de l'interrompre. Il faut conseiller aux patients de toujours se lever prudemment et lentement depuis une position allongée.
• En cas d’IC à FEVG préservée (HFpEF), en revanche, la normotension est simplement recherchée (pression artérielle autour de 120/80 mmHg). En cas d’une pression artérielle plus basse, le traitement par un inhibiteur de l'ECA, un ARA ou un bêtabloquant peut être réduit plus rapidement, car ces traitements sont moins importants pour améliorer le pronostic de ces patients, atteints d'ICpEF.

Dans ce cas, le patient doit être adressé rapidement aux urgences pour être admis dans une unité de soins intensifs.

Par exemple, une infection, une diarrhée, des vomissements, un saignement,...

• Si possible, arrêtez les autres médicaments qui diminuent la tension artérielle et ne constituent pas un traitement contre l'insuffisance cardiaque, tels que :

• • Bloqueurs de calcium (amlodipine, lercanidipine, etc.).

• • Antihypertenseurs à action centrale (par exemple moxonidine).

• • Les alpha-bloquants (par exemple la tamsulosine comme traitement des troubles du prostatisme).
    
    Ces thérapies doivent être d'abord réduites ou arrêtées avant que le traitement de l'insuffisance cardiaque ne soit réduit.

• Remarque : certains médicaments psychotropes peuvent également induire un orthostatisme et une hypotension. Évaluez si une réduction, voire un arrêt complet à long terme, est réalisable.

• Les diurétiques doivent certainement être réduits ou interrompus en cas de signes de déshydratation.

• • Si le patient prend également un diurétique thiazidique (parfois également de l'hydrochlorothiazide ou de l'indapamide dans une pilule combinée), il est préférable d'arrêter d'abord ce traitement.

• • Si possible, une réduction de la dose de diurétique de l'anse est également indiquée.

• En cas d'hypotension, envisagez toujours une réduction de dose ou l'arrêt du diurétique de l'anse s'il n'y a plus de signes de rétention d'eau. Si le poids augmente rapidement de plus de 1 ou 2 kilogrammes avec une aggravation de la dyspnée ou de signes de rétention d'eau, le diurétique de l'anse doit être repris initialement à une dose plus faible puis augmentée si nécessaire.

• Les inhibiteurs de la SGLT-2 et les ARM doivent être continués.

• Vérifiez s'il existe une éventuelle restriction hydrique trop stricte, avec une consommation inférieure à 1 litre par jour (surtout lors des journées chaudes). Dans ce cas, il faudra conseiller d’augmenter l’apport hydrique de 1 à 2 litres par jour.

• N'oubliez pas d'en tenir compte en cas d'une fréquence cardiaque soudainement plus rapide > 100/min ou d'une nette augmentation de la fréquence cardiaque (> 15-20/min), d'un nouveau rythme cardiaque irrégulier ou d'une nouvelle bradycardie.
• Si possible, il est toujours préférable de faire un ECG.
• En cas d'ECG anormal ou si l'ECG est impossible en médecine générale, en cas de doute, le patient doit être évalué en urgence par un cardiologue ou aux urgences pour écarter des arythmies sous-jacentes comme cause de l'hypotension.

Ceux-ci peuvent provoquer des arythmies cardiaques ou une décompensation cardiaque.

S'il existe principalement des troubles orthostatiques ou s'il existe des signes cliniques d'insuffisance veineuse (varices, œdèmes), il est préférable de commencer par une thérapie par compression des membres inférieurs (bas de contention).

• En fonction de la FEVG, de la fréquence cardiaque, de la fonction rénale et de la kaliémie, le traitement qui sera réduit ou arrêté sera choisi.
• Les inhibiteurs de la SGLT2 n’entraînent pratiquement aucune baisse de la tension artérielle et peuvent donc toujours être poursuivis. En cas de maladie et d'incapacité de manger, ils sont brièvement interrompus jusqu'à la disparition des symptômes.
• N'oubliez pas d'essayer de reprendre les traitements contre l'insuffisance cardiaque à une dose plus faible et de ré-titrer dès que possible après la résolution de l'hypotension.

Lorsque le traitement de l'insuffisance cardiaque est réduit en raison d'une hypotension, il est préférable de poursuivre une dose plus faible de chacun des 4 traitements de base (bêta-bloquant, inhibiteur de l'ECA/ARA/ARNI, ARM, inhibiteur de la SGLT2).

Objectif : la tension artérielle la plus basse à laquelle le patient se sent bien, sans symptômes, et de préférence > 90 mmHg systolique. Si la pression artérielle systolique est > 95 mmHg, sans orthostatisme, le traitement de l'insuffisance cardiaque est poursuivi et il n'y a aucune raison de le réduire ou de l'interrompre.

En fonction du profil du patient, le traitement est de préférence réduit selon ces règles :

• En cas d’insuffisance rénale avec DFGe < 30 mL/min/1,73 m2 : de préférence réduction de la dose de l'inhibiteur de l'ECA/ARA/ARNI et/ou ARM , plutôt que réduction de la dose du bêtabloquant.
• En cas d'hyperkaliémie > 5,0 – 5,5 mmol/l : une réduction de la dose d'ARM est préférable .
• En cas de bradycardie avec fréquence cardiaque < 55/min :
  • Si ceux-ci sont pris : arrêtez d’abord la digitaline ou l’ivabradine.
  • Alors seulement, réduisez le bêta-bloquant.
• En cas d'antécédents d'arythmie cardiaque, et notamment d'arythmies ventriculaires (TV/FV), le bêtabloquant doit toujours être poursuivi à la dose la plus élevée tolérée. Chez ces patients, il est donc préférable de réduire d'abord l'ECA inhibiteur/ARA/ARNI et/ou MRA.

Une réévaluation clinique doit toujours être programmée quelques jours jusqu'à une semaine maximum après l'adaptation du traitement. Si possible, après l’amélioration de la tension artérielle après la réduction des diurétiques, il convient de réévaluer si l'un des traitements pour l’HFrEF peut être légèrement augmenté avec prudence.

Objectif : normotension (120/80 mmHg).

Ce groupe de patients est plus sensible aux changements de précharge (état de remplissage) et de postcharge.

Une dose trop élevée de diurétiques favorise l’hypotension.

Le traitement par inhibiteur de l'ECA, ARA et bêtabloquants peut être réduit ou arrêté  plus rapidement en cas de pression artérielle plus basse.

• Ces traitements n’apportent pas de bénéfices pronostiques significatifs chez ces patients.
• La limitation à l’effort chez ces patients est souvent causée en partie par une incompétence chronotrope. La fréquence cardiaque et donc le débit cardiaque augmentent donc moins pendant l'exercice. Le patient peut alors se sentir mieux après avoir progressivement arrêté le bêtabloquant.
• En cas de FA permanente ou d'antécédents de FA avec réponse ventriculaire rapide, le bêtabloquant ne doit pas être trop réduit et de préférence ne pas être arrêté afin de conserver un bon contrôle de la fréquence cardiaque. Après tout, une recidive de FA avec une réponse ventriculaire rapide peut déclencher un autre épisode de décompensation cardiaque.

Les inhibiteurs de la SGLT2 peuvent contribuer à une diminution de la précharge (remplissage) et à l'hypotension en raison de leur effet diurétique additif. Après l'initiation, il peut être nécessaire de réduire la dose d'entretien du diurétique de l'anse.

Les patients atteints de diabète sucré et de la maladie de Parkinson sont souvent plus sensibles à une hypotension symptomatique due à un dysfonctionnement autonome et/ou à un traitement pour la maladie de Parkinson. Cela peut provoquer davantage de chutes. Ces patients doivent se lever prudemment et lentement d'une position allongée. Le port de bas de contention peut aider. Les médicaments antihypertenseurs doivent être réduits si nécessaire, bien qu'une hypertension artérielle légère (140-150 mmHg systolique) soit parfois mieux acceptée.