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Parcours de soins multidisciplinaire pour l'insuffisance cardiaque : aperçu

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Parcours de soins multidisciplinaire pour l'insuffisance cardiaque : aperçu

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En dehors de l'hôpital (parcours de soins transmural)

- Organisation du suivi : quand consulter son médecin généraliste ou son cardiologue ?

Planification en fonction du risque de problèmes cliniques : faible, intermédiaire ou élevé (voir tableau). Plus le risque est élevé, plus le patient est malade et plus la maladie est complexe , plus les contrôles chez le cardiologue sont fréquents.

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- Rôle du médecin généraliste

  • Suivi de l'état clinique du patient
  • Soutien dans la titration du traitement optimal de l'insuffisance cardiaque
  • Surveillance biochimique
  • Accompagnement du patient et de sa famille

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- Rôle de la clinique d'insuffisance cardiaque

  • Suivi par un cardiologue spécialisé en insuffisance cardiaque et une infirmière en insuffisance cardiaque (lire plus)
  • Traitement optimal de l'insuffisance cardiaque et des comorbidités
  • Infirmière en insuffisance cardiaque (en savoir plus)
  • Télésurveillance (en savoir plus)

- Rôle du patient et de l'environnement

  • Contrôles réguliers avec les médecins traitants, suivi par une infirmière à domicile si nécessaire, consultation téléphonique avec l'infirmière en insuffisance cardiaque si nécessaire
  • Surveillance de ses propres symptômes et paramètres (poids, tension artérielle, fréquence cardiaque) (lire plus)
  • Prise correcte des médicaments prescrits (lire plus)
  • Régime alimentaire modifié et restriction hydrique relative (lire la suite)
  • Vivre correctement avec l'insuffisance cardiaque (lire plus)

- Rôle des infirmières et des aides-soignants

  • Surveillance des paramètres et des symptômes
  • Suivi des médicaments
  • Surveillance du mode de vie
  • Accompagnement du patient et de sa famille
  • Discussion sur les éventuelles restrictions liées à la planification préalable des soins (PAS) et au traitement

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- Rôle de la pharmacie à domicile

  • Dépistage des symptômes suspects d'insuffisance cardiaque ou de modification des symptômes
  • Prise en charge de la surveillance des paramètres : fréquence cardiaque, pression artérielle, poids
  • Livraison de médicaments prescrits avec un aperçu de la liste complète des médicaments
  • Favoriser l'observance thérapeutique
  • Reconnaître les effets secondaires des médicaments
  • Conseils de style de vie corrects

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- Rôle du physiothérapeute

  • Amélioration de la capacité à l’effort, soit dans le cadre de la convention de réadaptation cardiaque, soit en dehors de l'hôpital
  • En outre, une attention particulière est également portée à :
    • Symptômes d'alarme
    • Observance thérapeutique
    • Paramètres : poids, tension artérielle, fréquence cardiaque
    • Mode de vie et alimentation sains
    • Autonomie avec orientation vers une assistance supplémentaire si nécessaire
    • Soutien psychosocial

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- Rôle du diététicien

  • Éducation sur la restriction relative en sel et en liquide, une alimentation saine et tout autre ajustement alimentaire (régime pauvre en potassium, régime de dialyse, etc.)
  • En outre, une attention particulière est également portée à :
    • Symptômes d'alarme
    • Observance thérapeutique
    • Paramètres : poids, tension artérielle, fréquence cardiaque
    • Mode de vie et alimentation sains
    • Autonomie avec orientation vers une assistance supplémentaire si nécessaire
    • Soutien psychosocial

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- Rôle du psychologue

  • Prise en charge de :
    • Le processus de traitement et l'apprentissage de la gestion de la maladie
    • Apprendre des techniques pour faire face à l'anxiété ou au stress
    • Changements de style de vie, y compris l’arrêt du tabac ou le sevrage de la toxicomanie
    • Tensions relationnelles ou questions sur la sexualité et l'intimité
  • En outre, une attention particulière est également portée à :
    • Symptômes d'alarme
    • Observance thérapeutique
    • Paramètres : poids, tension artérielle, fréquence cardiaque
    • Mode de vie et alimentation sains
    • Autonomie avec orientation vers une assistance supplémentaire si nécessaire

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Pendant l'hospitalisation (parcours de soins intra hospitalier)

- Aux urgences

  • Diagnostic rapide
  • Surveillance : fréquence cardiaque, tension artérielle, diurèse + détermination du poids
  • Traitement rapide : diurétiques, oxygénation et/ou stabilisation hémodynamique si nécessaire
  • Admission de préférence au service de cardiologie, si nécessaire au service de soins intensifs

 

- Hospitalisation pour insuffisance cardiaque : rôle du cardiologue et d’autres spécialistes (soins intensifs, gériatres, etc.)

  • Évaluation diagnostique
  • Surveillance : fréquence cardiaque, tension artérielle, diurèse, poids
  • Récupération après une euvolémie – détermination du poids cible
  • Initiation rapide et titration maximale du traitement recommandé contre l'insuffisance cardiaque
  • Évaluation d'une éventuelle indication pour un dispositif implantable : DAI, CRT,…
  • Suivi multidisciplinaire :
  • Si nécessaire, démarrez la télésurveillance
  • Planification d'un suivi intensif pendant la phase de transition

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- Hospitalisation pour une autre raison : rôle d'autres spécialistes

  • Surveillance de l’état clinique, des symptômes, de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, du poids – détection précoce de décompensation cardiaque, déshydratation, hypotension,…
  • Si nécessaire, consultez une infirmière spécialisée en insuffisance cardiaque ou un cardiologue
  • Utilisation correcte des médicaments :
    • Éviter les médicaments à éviter
    • Poursuivre le traitement de l’insuffisance cardiaque autant que possible
    • Après interruption du traitement de l'insuffisance cardiaque si nécessaire : reprendre à faible dose dès que possible et viser une augmentation jusqu'à la dose chronique à domicile
  • Suivi multidisciplinaire (voir ci-dessus)
    • Infirmière
    • Infirmière spécialisée en insuffisance cardiaque : formation
    • Physiothérapie : réadaptation cardiaque
    • Diététicien
    • Pharmacie
    • Soutien social
    • Soutien psychologique
  • Si besoin, planification d'un suivi avec le cardiologue peu de temps après la sortie

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