Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale chronique est très fréquente chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et n'est généralement significative qu'à partir d'une clairance de la créatinine < 60 ml/min.

Aux premiers stades d'une insuffisance rénale légère (DFG < 90 ml/min et/ou augmentation du rapport albumine/créatinine, ACR), il peut déjà être nécessaire d'en identifier la cause et de discuter des mesures préventives (voir points d'intérêt généraux).

Une surveillance et un traitement corrects sont très importants chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique afin de prévenir la progression vers une insuffisance rénale terminale et une dialyse rénale.

Classification selon la gravité de l'insuffisance rénale chronique ( classification KDIGO)

À quelle fréquence vérifier la fonction rénale ?

Recommandation concernant la fréquence de surveillance de la créatinine et de la clairance de la créatinine au cours du suivi chronique :

Stade 3a (DFG <60 ml/min) : tous les 6 mois.
Stade 3b (DFG <45 ml/min) : tous les 4 mois.
Stade 4 (DFG <30 ml/min) : tous les 3 mois.
Stade 5 (DFG <15 ml/min) : mensuellement.

Déterminez le rapport albumine/créatinine (ACR) sur un échantillon d’urine du matin.

La microalbuminurie est un signe de lésions rénales et de maladie rénale, parfois présente avant même qu'une nette diminution de la clairance de la créatinine ne se produise.

Normale < 30 mg/g.
Modérément augmenté : 30-299 mg/g
Fortement augmenté : ≥ 300 mg/g

Points d'intérêt généraux dans l'insuffisance rénale progressive ou chronique

Traiter l'hypotension jusqu'à ce que la pression artérielle systolique > 95 mmHg.
Arrêtez et évitez les AINS et autres médicaments néphrotoxiques (contraste iodé, antibiotiques aminosides, etc.).
Si nécessaire, réduisez la dose des médicaments en fonction de la fonction rénale.
Visez la dose la plus faible de diurétiques qui maintient l’euvolémie. Parfois, le diurétique peut également être complètement arrêté après le début d’un bon traitement contre l’insuffisance cardiaque.
Éliminer les autres causes d'insuffisance rénale :
- Insuffisance rénale post-rénale avec échographie abdominale : hydronéphrose ? Rétention urinaire ? Globe vésical ?
- Maladie rénale intrinsèque (glomérulonéphrite…,).

- - Contrôle du sédiment urinaire (protéinurie, leucocyturie, hématurie avec globules rouges dysmorphiques, cylindres pathologiques,... ?).
  - Déterminez le rapport albumine/créatinine (ACR). Normale < 30 mg/g.

Prévention cardiovasculaire optimale : bon contrôle de la tension artérielle, bon contrôle du diabète (le cas échéant), arrêt du tabac, activité physique suffisante, alimentation saine, perte de poids (le cas échéant).

Approche ultérieure selon le scénario clinique

1. Insuffisance cardiaque chronique et insuffisance rénale croissante

Mesures à prendre en cas de détérioration de la fonction rénale lors d'un traitement par un inhibiteur de l'ECA, un ARA ou un ARNI :

*Critères de remboursement du Finerenone en Belgique, 2024 :

Diabète sucré de type 2.
et une diminution du DFG entre 25 et 60 ml/min.
et un ACR ≥ 300 mg/g ou un ACR 30-299 mg/g avec des antécédents de rétinopathie diabétique.
et > 4 semaines de traitement par un inhibiteur de l'ECA ou un ARA à la dose maximale.
et pas d'HFrEF – NYHA II-IV.
et aucun traitement concomitant avec un ARM.
et potassium ≤ 4,8 mmol/l au début de la Finerenone.

2. Insuffisance cardiaque aiguë et insuffisance rénale croissante

3. Orientation vers le néphrologue

Selon les directives du parcours de soins de l'insuffisance rénale chronique.

Les indications :

Clairance de la créatinine sérique, DFG persistant <30 ml/min.
Clairance de la créatinine sérique, DFG persistant < 60 ml/min avec également une protéinurie significative avec un rapport albumine-créatinine (ACR) modérément à sévèrement augmenté sur un échantillon d'urine du matin > 30-300 mg/g, en particulier dans le diabète sucré et des antécédents de rétinopathie diabétique.
Déclin rapide et inexpliqué de la fonction rénale.
Sédiment urinaire pathologique.
Épisodes fréquents et persistants de rétention d'eau et de décompensation cardiaque en cas d'insuffisance rénale, avec nécessité d'une dialyse attendue dans le futur.

BWGHF

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