Vasodilatateurs (réduction de la postcharge et de la précharge).

• L'hydralazine provoque principalement une vasodilatation artériolaire.
• Les nitrates provoquent principalement une dilatation veineuse.

Il est donc important d’associer nitrates + hydralazine pour obtenir une vasodilatation artériolaire et veineuse.

• Diminution de la postcharge et de la précharge, entraînant une diminution des pressions de remplissage intracardiaques.
• Diminution des symptômes de dyspnée d'effort.
• Diminution de la tendance à l'humidité et à la rétention d'eau.

Essai : essai V-HeFT I (1986) et essai A-HeFT (Taylor et al. NEJM 2004)

• Diminution de la mortalité
• Amélioration de la FEVG
• Capacité d’exercice améliorée

Il n’existe aujourd’hui que des indications limitées :       

• Ces médicaments ou l'association des deux constituent avant tout une alternative aux inhibiteurs de l'ECA, des ARA ou des ARNI lorsqu'ils doivent être arrêtés ou ne peuvent être prescrits qu'à faible dose dans les cas d'insuffisance rénale sévère progressive (DFG < 15-20 ml/min, pour dialyse) et /ou hyperkaliémie.
• Ces médicaments ou leur association peuvent éventuellement être ajoutés au traitement standard avec des bloqueurs neurohormonaux comme réduction supplémentaire de la postcharge de l'insuffisance cardiaque symptomatique persistante s'il n'y a pas d'hypotension après avoir atteint la dose optimale d'inhibiteur de l'ECA/ARA et de bêtabloquant.
• Chez les Afro-Américains, l'ajout d'hydralazine à haute dose 37,5 mg et de dinitrate d'isosorbide 20 mg 3 fois/jour en plus du traitement standard de l'insuffisance cardiaque a démontré un effet positif sur la mortalité dans l'étude A-HeFT. Notez qu'à l'époque, le traitement standard de l'insuffisance cardiaque ne comprenait que des inhibiteurs de l'ECA/ARA, de la spironolactone, du bêtabloquant et de la digoxine.

• Dinitrate d'isosorbide (Cedocard) : commencer par 20 mg 0,5 comprimé 3 fois par jour, pour augmenter la bonne tolérance jusqu'à 3 fois 20 mg à 3 fois 40 mg par jour.
  NE PAS utiliser les comprimés fondants sublinguaux à 5 mg pour cette indication. Ce sont des produits à action rapide et de courte durée. Une dose trop élevée augmente le risque d'hypotension symptomatique.
• Hydralazine (peut être prescrite magistralement) : commencer par 6,25 ou 12,5 mg 3 à 4 fois par jour, pour augmenter la bonne tolérance jusqu'à 25 à 50 mg 3 à 4 fois par jour.

• Souvent utilisé chez les patients admis et traités par nitroprussiate intraveineux pour passer progressivement du traitement intraveineux au traitement peroral après stabilisation.
• Les données de l’essai V-HeFT datent de 1986. Le traitement de fond de l’IC congestive consistait alors uniquement en diurétiques et en digoxine. Cette thérapie n’a donc jamais été testée en association avec le traitement standard actuel.

• Hypersensibilité à l'hydralazine ou aux nitrates.

• Hypotension
• Maux de tête (avec nitrates).
• L'hydralazine est parfois associée au lupus d'origine médicamenteuse. Incidence : 10-15%. Symptômes : sérite, arthralgies, myalgies et fièvre.